协议编号：_________

签订日期：______年___月___日

甲方（老年人）：_________
身份证号：_________________
地址：_____________________

乙方（家庭护理服务提供者）：_________
身份证号/企业法人登记号：_________________
地址：_____________________

鉴于：
1. 甲方为需要家庭护理服务的老年人，乙方为提供该服务的专业机构或个人。
2. 双方希望通过本协议明确各自的权利和义务，保障甲方在接受护理服务期间的生活质量，并根据国家相关法律规定，确立甲方的遗赠及继承权益。

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方在接受乙方提供的家庭护理服务期间，双方在照护服务和遗赠扶养方面的权利与义务，确保甲方在生活照护及财产继承方面的合法权益得到保障。

第二条 协议范围
本协议适用于甲方在协议期间内由乙方提供的家庭护理服务，包括但不限于日常生活照料、健康管理、心理慰藉、陪伴等相关服务。

第三条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权获得乙方提供的高质量家庭护理服务，保障其基本生活需求得到满足。
1.2 甲方应如实向乙方提供其健康状况、生活习惯及其他相关信息，以便乙方制定合理的护理计划。
1.3 甲方有权随时对护理服务进行反馈，若对服务不满意，有权要求乙方进行调整。
1.4 甲方应按时支付护理费用，确保合同的顺利执行。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方应按照协议约定，为甲方提供高质量的家庭护理服务，确保甲方的人身安全与生活舒适度。
2.2 乙方应充分尊重甲方的个人隐私和自主权，未经甲方同意，不得将甲方的私人信息泄露给第三方。
2.3 乙方有权在服务保险与安全保障方面向甲方提供合理建议，协助甲方完善相关保障措施。
2.4 乙方应定期向甲方报告护理服务的实施情况，及时发现并解决甲方在照护中遇到的问题。

第四条 合同条款

1. 服务内容及标准：
1.1 乙方应根据甲方的实际需求，制定并执行个性化的护理由计划。
1.2 该计划包括日常生活照料、健康监测、心理支持等服务，确保甲方得到全面的关怀与照护。
1.3 乙方在服务过程中应为甲方提供必要的医疗知识普及及健康指导。

2. 服务费用：
2.1 甲方应按月支付护理服务费用，具体金额为______元，支付方式为______。
2.2 甲方如逾期付款，乙方有权按照未付款项的___%收取逾期利息。

3. 服务期限：
3.1 本协议服务期限为______年，自签订之日起生效。
3.2 如需延续服务，应于服务期满前一个月通知对方并重新签订协议。

4. 遗赠条款：
4.1 甲方在享受乙方护理服务期间，承诺在遗嘱中将其合法资产（包括现金、房产、其他财物）的一部分（具体比例为______%）遗赠给乙方。
4.2 乙方承诺在甲方去世后，继续关心甲方的家庭成员，提供必要的支持与帮助。

5. 合同的变更与解除：
5.1 双方协商一致，均可对本协议进行变更。
5.2 如出现重大变故（如甲方严重疾病、丧失自理能力等），应及时通知对方并协商解除协议。

第五条 违约责任
1. 若甲方未能按时支付护理费用，乙方有权中止服务并要求甲方支付违约金，具体金额为______元。
2. 若乙方未依法提供约定的护理服务，每次违约应向甲方支付______元的违约金，并赔偿因违约给甲方造成的实际损失。
3. 若任何一方发现对方严重违约，可以向法院提出解除本合同的请求。

第六条 合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，并且在满足以下条件后继续有效：
1. 甲方的健康状况和生活需要明确且实际；
2. 双方按约定履行各自的责任和义务。

第七条 争议解决
本协议如有争议，双方应通过友好协商解决；如协商无效，任何一方可向乙方所在地法院提起诉讼。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：_________________
乙方签字：_________________

日期：______年___月___日