甲方（委托人）：_________
身份证号：____________________
联系方式：____________________

乙方（服务机构/个人）：_________
身份证号/法人代码：____________________
注册地址/地址：__________________________
联系方式：____________________

鉴于甲方因年事已高，生活自理能力下降，需要他人提供必要的照护和服务。乙方有能力且愿意为甲方提供老年人照护服务，现甲方与乙方就相关服务及遗赠事宜达成如下协议，以便双方遵循。

一、协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方在老年人照护服务及遗赠事宜上的权利义务，确保甲方在照护过程中的人身安全和生活质量，同时也明确甲方为乙方提供的遗赠条款内容。

二、甲方的权利和义务
1. 甲方有权要求乙方提供符合本协议约定的照护服务，享受优质的生活保障和精神慰藉。
2. 甲方应如实提供自身健康状况、家庭情况及生活习惯等信息，以方便乙方作出合理的照护安排。
3. 甲方负责按照约定的时间向乙方支付服务费用，并应及时通知乙方如需调整服务内容或解除协议的事项。
4. 甲方有权监督乙方的服务质量，并有权提出合理的改善建议。
5. 甲方如有特殊需求，需提前与乙方协商并达成一致。

三、乙方的权利和义务
1. 乙方应根据甲方的需求提供安全、合规、专业的照护服务，确保甲方的生活质量。
2. 乙方须指定专业照护人员为甲方提供服务，保证服务人员具备必要的技能和经验。
3. 乙方有权按照约定的服务标准收取服务费用，如甲方未按照约定支付，乙方有权终止服务。
4. 乙方负责定期向甲方汇报服务进展情况，并在必要时提出专业建议。
5. 乙方应对甲方的个人隐私信息予以保密，未经甲方同意，不得泄露。

四、合同条款
1. 服务内容
乙方应根据甲方的需求，提供以下照护服务：
a) 日常生活照护，如饮食、起居、卫生等。
b) 健康管理，包括药物管理和定期健康检查。
c) 精神慰藉，包括陪伴、聊天、活动安排等。
d) 其他甲方合理要求的相关服务。

2. 服务费用
a) 双方同意，甲方应根据每月的服务项目及服务质量支付服务费用，具体费用为人民币________元。
b) 服务费用应于每月的第一个工作日支付，若逾期支付，则应支付逾期金额的千分之五作为滞纳金。

3. 合同期限
本协议自签署之日起生效，有效期为________年，期满后双方如继续合作，则需另行签署合同。

4. 变更和解除
a) 如需变更或解除本合同中的任何条款，经双方协商一致后可形成书面文件。
b) 任何一方如需提前解除协议，需提前一个月书面通知对方。

五、违约责任
1. 如甲方未按约定支付服务费用，乙方可暂停服务，直至甲方支付完毕。
2. 如乙方未提供约定的服务，甲方有权要求乙方继续履行或赔偿因其违约而导致的损失。
3. 违约方应向守约方支付另一方因违约行为而产生的直接经济损失及合理的律师费用。

六、遗赠条款
1. 甲方同意在其去世后，依法将其名下的财产（详见附录）遗赠给乙方。
2. 甲方应在本协议签订之日提供相关财产证明，确保遗赠内容的合法性。
3. 乙方须为甲方的生活提供必要的照护，甲方的遗赠应在其验证乙方服务的良好记录后方可生效。

七、其他条款
1. 本协议可以经双方协商一致后书面修订，并成为本协议的有效部分。
2. 本协议未尽事宜，双方可根据相关法律法规及实际情况进行补充或协商解决。
3. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

八、特别说明
本协议受中华人民共和国法律管辖，任何因本协议引起的争议，双方应首先友好协商解决，若协商未果，则由具管辖权的法院处理。

甲方（签字）：__________________
日期：____________________

乙方（签字）：__________________
日期：____________________