签署日期：________年____月____日
协议编号：__________

甲方（老年人）：_______________________________
身份证号码：_________________________________
住所地址：____________________________________

乙方（扶养人）：_______________________________
身份证号码：_________________________________
住所地址：____________________________________

鉴于：
1. 甲方为具有完全民事行为能力的老年人，愿意在生前将其部分财产或权益赠予乙方作为对其提供生活照料的回报；
2. 乙方愿意根据本协议的约定，承担对甲方的生活照料服务，保障甲方的基本生活需求；

基于平等、自愿、诚实信用的原则，甲乙双方经友好协商，就老年人遗赠扶养及生活照料服务事宜达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方将其遗赠给乙方的财产，以及乙方在提供生活照料服务中的权利与义务，保障双方合法权益。

第二条 甲方的权利与义务
1. 甲方有权要求乙方提供满足其生活需求的照料服务，包括但不限于饮食、起居、医疗、心理支持等方面。
2. 甲方应如实向乙方告知自身的健康状况及生活习惯，为乙方提供必要的信息以便于照料服务的顺利进行。
3. 甲方在本协议有效期内，应保持良好的生活习惯，并积极配合乙方的照料工作。
4. 甲方应及时向乙方支付约定的生活照料服务费用，逾期支付的，乙方有权按约定收费标准收取滞纳金。

第三条 乙方的权利与义务
1. 乙方有权按照协议约定获得甲方的遗赠财产或权益。
2. 乙方必须向甲方提供全面、专业的生活照料服务，保障甲方的基本生活需求，确保其人身安全和心理健康。
3. 乙方应当依照甲方的意愿和需求及时调整照料方案，保证服务内容的灵活性和针对性。
4. 乙方对甲方的财产和个人信息有保密义务，除法律规定的情形外，未经甲方同意不得向任何第三方透露甲方信息。
5. 乙方应当定期向甲方及其家属报告照料服务的执行情况，并听取意见和建议，确保服务质量不断提高。

第四条 遗赠财产的约定
1. 甲方同意将其以下财产遗赠给乙方：
（1） 现金：____________元；
（2） 不动产：_________________，具体地址：________________；
（3） 其他财产：_________________;
（4） 共有财产分配约定：__________________。
2. 上述遗赠财产的实际交付时间为本协议签署之日起____天内，甲方应协助乙方办理相关权属变更手续。

第五条 生活照料服务的具体内容
1. 乙方提供的生活照料服务包括但不限于：
（1） 日常饮食的准备与营养搭配；
（2） 个人卫生的清洁与护理；
（3） 日常起居的协助，包括起床、睡眠等；
（4） 健康状况的监测与定期报告；
（5） 适当的情感交流和陪伴；
（6） 陪同就医及必要的医疗照护。
2. 乙方应根据甲方的需要，提供个性化的照料方案，并需保证服务质量，以满足甲方的生活要求。

第六条 服务费用及支付方式
1. 生活照料服务的费用为每月______元，甲方应在每月的____日前支付当月的费用。
2. 如果甲方在协议有效期内选择更改照料方式或服务内容，乙方应根据实际情况调整费用，双方应协商一致确定新的费用标准。

第七条 违约责任
1. 如甲方在本协议履行过程中未能如实告知自身状况，导致乙方无法提供适当照料而产生损失，甲方应承担相应的赔偿责任。
2. 如乙方未能按照协议约定提供生活照料服务，导致甲方生活受到严重影响，甲方有权要求乙方承担违约责任，包括但不限于经济赔偿。
3. 因不可抗力或双方共同原因导致协议未能履行的，双方互不承担违约责任。

第八条 合同生效及其他
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，协议有效期为__________。
2. 本协议的修改、变更须经双方协商一致并以书面形式确认。
3. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决，需以书面形式确认。
4. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_____________________
乙方（签字）：_____________________