甲方（老年人）：_____________
身份证号码：________________
住址：_______________________

乙方（照护人）：_____________
身份证号码：________________
住址：_______________________

鉴于甲方希望在晚年获得妥善的生活照护，并愿意在其去世后将部分遗产赠予乙方以回馈乙方的照护和陪伴，双方在平等、自愿的基础上，达成如下协议：

第一条 目的
本协议旨在明确甲方在居家照护期间的权利与义务，并保障乙方在照护期间所提供服务后可享有的遗产继承权益。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权要求乙方提供符合约定标准的家居照护服务。
1.2 甲方应当按照协议及时拨付乙方的照护费用。
1.3 甲方有义务如实告知乙方其健康状况，以便乙方提供适当的照护。
1.4 甲方应当在照护期间保持家中环境的整洁与安全。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权要求甲方支付上述照护费用。
2.2 乙方应当按时提供照护服务，并在照护过程中关注甲方的身体及心理状态。
2.3 乙方不得擅自变更提供的照护内容，除非经甲方同意或在紧急情况下。
2.4 乙方应当保护甲方的隐私，未经甲方同意不得泄露甲方的私人信息。

第三条 合同条款
1. 照护服务内容
1.1 乙方负责甲方的日常生活照护，包括但不限于饮食安排、卫生清洁、服药提醒、陪伴休闲等。
1.2 乙方应根据甲方的身体状况和需要，制定适合的照护计划，并定期进行评估与调整。

2. 照护费用
2.1 双方约定甲方应支付的照护费用为每月人民币________元。
2.2 照护费用应于每月的第一天支付，逾期支付每日加收的滞纳金为应付款项的千分之一。

3. 遗赠条款
3.1 甲方同意于其去世后，将其名下的遗产（包括但不限于银行存款、房产、投资等）中________（具体比例或金额）赠予乙方。
3.2 遗赠具体事宜由甲方在遗嘱中明确，如甲方未立遗嘱，则根据本协议书执行。

4. 争议解决
4.1 如双方在执行本协议过程中发生争议，应先行协商解决，协商不成时可向甲方住所地法院提起诉讼。

第四条 违约责任
1. 若甲方未按照约定支付照护费用，乙方可对其追索逾期欠款及滞纳金。
2. 若乙方未按协议内容提供照护服务，甲方有权要求其改正，情节严重者可解除合同并追索相关损失。
3. 如因不可抗力造成双方无法履行协议，应及时告知对方，并可协商调整协议条款。

第五条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效，双方各自保留一份原件。
2. 若甲方在本协议签署后半年内去世，乙方仍应履行照护责任，若造成损失或纠纷，依照本协议条款处理。

第六条 附则
本协议未尽事宜，以双方协商确定为准，并可另行签订补充协议。补充协议成为本协议不可分割的一部分。

本协议自签字之日起生效，甲乙双方各自保存一份。

甲方（签字）：_______________
日期：______年____月____日

乙方（签字）：_______________
日期：______年____月____日