甲方（遗赠人）：___________
身份证号码：_________________________
住址：_______________________________

乙方（受托照护机构）：___________
法人代表：___________________________
注册地址：___________________________

鉴于甲方希望在其逝世后，将其部分遗产用于老年人社区照护服务，乙方同意按照甲方的意愿提供相关服务，特此签订本协议，以明确双方权利与义务。

一、协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间关于老年人社区照护服务的遗赠安排，保障甲方在生前及逝世后的权益，并确保乙方按照约定提供优质照护服务。

二、双方权利和义务
1. 甲方权利与义务：
a) 甲方有权要求乙方按约提供照护服务。
b) 甲方有权对照护服务进行监督与反馈。
c) 甲方有责任如实提供个人健康信息及相关资料，确保乙方可以为其提供定制化照护服务。
d) 甲方有义务按本协议约定向乙方支付相关费用及佣金。

2. 乙方权利与义务：
a) 乙方有权按照协议费用标准收取甲方按期支付的费用。
b) 乙方有责任按照甲方的需求提供高质量的老年人护理服务。
c) 乙方有义务定期向甲方报告照护服务的实施情况与效果。
d) 乙方应妥善保管甲方的个人信息，并保证其信息的机密性。

三、合同条款
1. 服务内容
a) 乙方需为甲方提供以下照护服务：日常生活协助、健康监测、心理关怀、活动组织等。
b) 乙方应根据甲方的健康状况及个人意愿，提供个性化的照护方案，并做到与甲方的沟通与协商。

2. 服务费用
a) 甲方同意按照双方约定的标准支付乙方的服务费用。
b) 服务费用的支付时间为每月的____号，支付方式为____（现金/银行转账等）。
c) 如因甲方个人原因未能及时支付费用，需在十个工作日内补交；逾期未支付的，乙方有权暂停服务。

3. 服务期限
a) 本协议自签署之日起生效，服务期限为____年。
b) 服务期满后，若甲方未书面明确解除协议，协议将自动延续。

4. 违约责任
a) 甲方未能按照约定支付服务费用的，需向乙方支付未支付费用的____%作为违约金。
b) 乙方未按照约定提供服务或服务质量未达到标准的，甲方有权要求乙方重新提供服务或者给予相应的经济补偿，补偿金额为服务费用的____%。
c) 双方如发生纠纷，应首先进行友好协商，若协商不成，可向乙方注册地的人民法院提起诉讼。

四、合同变更与解除
1. 如需变更本协议的任何条款，须经双方协商一致，并以书面形式确认。
2. 任何一方如需解除本协议，须提前一个月通知对方，说明解除理由。

五、保密条款
1. 双方须对在协议执行过程中获取的对方商业秘密及个人信息负有保密义务。
2. 非经对方书面同意，任何一方不得向第三方透露协议内容或对方信息。

六、附则
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，按照《中华人民共和国合同法》及相关法律法规处理。本协议自双方签字之日起生效。

甲方（遗赠人）签字：_____________
日期：___年__月__日

乙方（受托照护机构）签字：_____________
日期：___年__月__日