立协议人：
甲方（老人）：_____________，性别：____，出生日期：______，身份证号码：____________________，现住址：____________________。
乙方（抚养人）：_____________，性别：____，出生日期：______，身份证号码：____________________，现住址：____________________。

为确保甲方在晚年期间的生活得到妥善照顾，且在甲方去世后，合理分配甲方的遗产，经甲方与乙方充分协商，达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方的抚养责任与乙方的遗赠继承权利，保障甲方生活的稳定性及其遗产的合理分配。

第二条 权利和义务
1. 甲方权利与义务
1.1 甲方有权要求乙方提供必要的生活照顾和情感支持。
1.2 甲方应定期向乙方说明其身体和心理健康状况，如有重大变化，甲方应及时通知乙方。
1.3 甲方有权决定其财产的使用，并在生前对遗产进行合理安排。
1.4 甲方应按照协议约定支付乙方抚养报酬（如有）。

2. 乙方权利与义务
2.1 乙方应为甲方提供包括但不限于以下方面的照顾：生活起居、饮食起居、医疗看护等。
2.2 乙方应定期向甲方的亲属汇报甲方的身体和生活状况。
2.3 乙方有权根据甲方的生活需要，合理使用甲方的财物。
2.4 乙方承诺在甲方去世后，协助处理甲方的遗产事项，并按照协议约定的比例或方式继承遗产。

第三条 合同条款
1. 抚养及照顾条款
1.1 乙方自签订本协议之日起，即承担甲方的抚养义务。
1.2 乙方应每周至少进行一次上门探视，确保甲方的生活质量。
1.3 乙方应负责甲方的日常饮食、药物管理和生活用品的购置。

2. 费用及报酬条款
2.1 甲方应按月给乙方支付抚养报酬，具体金额为人民币______元。
2.2 若甲方有特殊需求（如医疗费用增加），双方应另行协商费用分摊或调整报酬。

3. 遗产继承条款
3.1 甲方确认将其在世期间及去世后的所有合法财产（包括但不限于不动产、存款、股权等）按以下方式遗赠于乙方：_____%。
3.2 甲方有权在生前随时变更遗赠的内容，但应书面通知乙方，并进行协议的约定修订。
3.3 如果甲方在去世前一年内，因特殊原因解除或终止本协议，则乙方将失去遗赠权利。

第四条 违约责任
1. 若甲方未按协议支付抚养报酬，乙方有权要求甲方按应支付金额的______%支付违约金。
2. 若乙方未能履行抚养义务，甲方有权要求乙方承担相应责任，若造成甲方身体或精神损害，乙方应赔偿甲方损失。
3. 双方均可因不可抗力导致的无法履行协议而免责，需及时通知对方并提供相关证明。

第五条 合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，若未经过甲方或乙方书面同意，任何一方不得擅自变更或终止本协议。
在协议有效期内，任何一方若需解约，须提前30天书面通知对方，并经双方协商达成一致。

第六条 争议解决
如因本协议发生争议，双方应首先友好协商解决，如协商不成，任何一方可向协议签署地的人民法院提起诉讼，依法解决争议。

第七条 其他事项
1. 本协议共___页，正、副本各一份，甲方与乙方各持一份。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行约定，并形成书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（老人）：_____________ 日期：______
乙方（抚养人）：_____________ 日期：______