甲方（受托人）：_____________________

身份证号码：_______________________

联系方式：_________________________

住址：_____________________________

乙方（被扶养人）：____________________

身份证号码：_______________________

联系方式：_________________________

住址：_____________________________

鉴于：

1. 乙方为高龄老年人，因身体因素需要接受居家照护服务。
2. 甲方具备提供居家照护服务的能力，愿意为乙方提供相关服务。
3. 甲方和乙方经友好协商，达成如下协议。

第一条 定义

本协议中所称“居家照护服务”是指甲方对乙方提供的日常生活照护、健康监测、心理疏导、社交陪伴等服务。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利和义务
（1）甲方有权要求乙方按照本协议约定支付相关费用。
（2）甲方应按照约定时间提供居家照护服务，并保证服务质量。
（3）甲方应尊重乙方的个人隐私和生活习惯，不得擅自干预乙方的私生活。
（4）甲方应定期向乙方的家属反馈照护情况，及时沟通服务中的问题。
（5）甲方有义务为乙方提供必要的医疗协助，但不承担医疗责任。

2. 乙方的权利和义务
（1）乙方有权随时向甲方提出服务要求。
（2）乙方应当如实向甲方提供身体健康状况及精神状态的信息，以便甲方提供适宜的照护服务。
（3）乙方应按时支付甲方提供的居家照护服务费用。
（4）乙方有权随时要求变更或解除协议，但须提前通知甲方。
（5）乙方应保证居住环境的安全和卫生，以便于甲方提供有效的照护。

第三条 服务内容

1. 甲方应为乙方提供以下居家照护服务：
（1）生活照料：饮食安排、服药管理、个人清洁和卫生等。
（2）身体护理：协助乙方进行日常身体活动、居家锻炼等。
（3）健康监测：定期测量乙方的血压、血糖等健康指标，并记录。
（4）心理支持：陪伴、谈心，对乙方进行情感慰藉。
（5）紧急处理：协助乙方在发生紧急情况时与医院及家属联系。

2. 甲方可根据乙方的具体情况，适时调整服务内容，但须提前与乙方沟通并取得同意。

第四条 服务费用及支付方式

1. 本协议签署后，乙方应向甲方支付服务费用，费用标准为每月人民币______元。
2. 费用支付方式为：乙方应在每月的______日前将当月费用汇款至甲方指定账户。
3. 如乙方未能在约定时间内支付费用，甲方有权暂停服务，并通知乙方进行补缴。

第五条 违约责任

1. 如甲方未按协议约定提供服务，乙方有权提出书面投诉，甲方应在合理时间内整改；情节严重者可解除协议，并要求甲方返还已支付费用。
2. 如乙方未能按时支付费用，甲方有权收取逾期费用，逾期金额为每逾期一天收取费用的______%。
3. 任意一方违反本协议的条款，导致对方损失的，应承担相应的赔偿责任。

第六条 合同的生效与解除

1. 本协议自双方签字之日起生效，合同期限为______年。
2. 在合同期限内，任一方如需解除协议，须提前______日书面通知对方。
3. 如出现不可抗力因素，导致无法继续履行合同，双方应本着诚实信用原则协商解决。

第七条 争议解决方式

1. 本协议的解释与履行适用中华人民共和国法律。
2. 因本协议引起的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；如协商不成，任一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条 其他约定

1. 本协议未尽事宜，由双方另行协商确定，并以书面形式补充。
2. 本协议一式两份，甲方与乙方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：____________________

日期：_________________________

乙方签字：____________________

日期：_________________________