甲方（遗赠人）：[姓名]，身份证号码：[号码]，住址：[地址]。

乙方（扶养人）：[姓名]，身份证号码：[号码]，住址：[地址]。

鉴于甲方因年龄、健康等原因需要家庭照护，乙方愿意为甲方提供相应的照护服务，双方本着自愿、公平、公正的原则，经友好协商，特订立本协议，以资共同遵守。

一、协议目的
本协议旨在明确乙方对甲方的照护服务内容、质量要求及甲方对乙方的遗赠承诺，确保甲方在晚年阶段能够得到必要的关怀与支持。

二、权利与义务

1. 甲方的权利与义务
（1）享有乙方提供的照护服务，包括但不限于生活照料、健康监测、情感支持等。
（2）有权随时对照护服务的质量提出意见和建议，乙方应及时回应并予以改进。
（3）承担为乙方提供必要的生活资料和服务保障的义务，包括但不限于提供合理的居住条件和工作环境。
（4）在本协议有效期内，甲方承诺在遗产中为乙方提供一定的继承权，包括但不限于现金、房地产、个人财物等，具体数额和范围应在附录中另行约定。

2. 乙方的权利与义务
（1）负责甲方的日常生活照护，包括饮食、起居、卫生、陪伴等，并确保服务质量达到既定标准。
（2）应定期向甲方报告其健康状况及心理状态。
（3）须保持甲方居住环境的整洁卫生，保障甲方的生活安全。
（4）遵守甲方的生活习惯与文化背景，尊重甲方的个人隐私。
（5）在甲方需要时，必须配合甲方进行必要的医疗服务安排，并保障甲方的就医需求。

三、合同条款

1. 服务内容
乙方应提供的具体服务包括但不限于：
（1）日常生活照料：包括饮食准备、清洁卫生、日常起居协助等；
（2）健康管理：定期记录甲方的健康状况，并协助就医；
（3）心理关怀：陪伴甲方，进行情感交流，帮助甲方保持心理健康；
（4）社交活动：鼓励甲方参与社会活动，缓解孤独感。

2. 服务期限
本协议的服务期限自[开始日期]至[结束日期]，双方可在期满前30天内协商是否续签。

3. 服务费用
甲方应支付乙方的照护服务费用为[具体金额]，支付方式为每月支付，或其他双方约定的方式。费用应在每月的第一天支付给乙方。

4. 违约责任
如有任一方违反本协议的义务，需承担以下违约责任：
（1）甲方未按时支付服务费用，乙方有权暂停服务，并向甲方提出书面警告。
（2）乙方如未能提供约定的服务，构成违约的，需在收到甲方的书面通知后，于7个工作日内进行整改，逾期仍未整改的，甲方有权终止协议并要求乙方赔偿相应损失。
（3）任一方如因不可抗力导致无法履行本协议的义务，有责任在发生后48小时内书面通知对方，减轻由此造成的损失。

5. 合同生效条件
本协议经双方签字盖章后立即生效，协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

六、争议解决
因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应通过友好协商解决；若协商不成，任何一方可向协议签署地的人民法院提起诉讼。

七、附则
本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________ 日期：__________

乙方（签字）：________________ 日期：__________

附件：遗赠具体内容及范围（如现金、房地产等）