甲方（老人）：__________，身份证号码：____________________________，住址：______________________

乙方（受托人）：__________，身份证号码：____________________________，住址：______________________

鉴于甲方因年事已高，需要在日常生活中获得适当的照护及照顾，特此与乙方达成如下协议，双方对此协议的内容均已充分理解，并同意遵守。

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方之间因老年人居家照护而产生的权利与义务，并对适用的遗赠安排进行规范，以确保甲方在生活上的照护需求得到满足，并在甲方去世后将遗赠财产支付给乙方。

第二条 甲方的权利与义务

1. 权利：
(1) 甲方有权要求乙方根据协议约定提供必要的照护服务，包括但不限于日常生活照顾、医疗管理、心理慰藉等。
(2) 甲方有权在协议有效期间内，随时对乙方提供的服务提出意见和建议，乙方应及时响应。
(3) 甲方有权在协议有效期内，委托家人及其他服务人员对乙方的照护服务进行监督与评估。

2. 义务：
(1) 甲方应如实告知乙方个人的健康状况及生活习惯，以便乙方提供适当的照护服务。
(2) 甲方应按时支付约定的照护费用，费用支付的形式和时间详见本协议的相关条款。
(3) 甲方应在协议有效期内保持稳定的居住环境，尽量减少外部干扰对照护服务的影响。

第三条 乙方的权利与义务

1. 权利：
(1) 乙方有权根据约定的照护时间和内容，对甲方的日常生活进行安排和管理。
(2) 乙方有权在必要时要求甲方提供其生活需求及健康状况的相关信息，并享有相应的知情权。

2. 义务：
(1) 乙方应根据甲方的需求和健康状况，提供高质量的照护服务，确保甲方的生活和健康状况处于良好状态。
(2) 乙方应保证照护服务的及时性，若因故不可提供服务，需提前通知甲方并采取相应补救措施。
(3) 乙方应定期向甲方提供详细的照护报告，内容包括照护情况、生活质量及健康状况等。

第四条 合同条款

1. 合同期限：本协议自双方签字之日起生效，有效期为______年，至____年______月______日止。合同期满后可根据双方意愿续签。

2. 服务内容：乙方应提供以下服务：
(1) 日常生活照护，包括饮食、起居、卫生等方面的照顾；
(2) 医疗辅助，协助甲方按时服药、就医及康复锻炼；
(3) 社交活动，鼓励甲方参与老年人活动，保持身心健康；
(4) 紧急处理，若发生突发情况，乙方应及时采取必要的措施保障甲方的安全。

3. 报酬与支付：
(1) 甲方应按月支付乙方的服务费用，金额为人民币______元；
(2) 服务费用应于每月的______日之前支付，支付方式可选择现金或银行转账。

4. 遗赠安排：根据双方约定，甲方同意在其去世后，将________（具体遗赠财产，包括金额、物品等）作为遗赠给予乙方，作为乙方在本合同项下履行照护义务的补偿。

第五条 违约责任

1. 甲方如未按时支付照护费用，需向乙方支付相当于未支付金额______%的违约金，并承担乙方因未付款导致的损失。

2. 乙方如未能按约定提供照护服务，应向甲方支付相当于当月服务费用______%的违约金，并承担甲方因此受到的实际损失。

第六条 合同生效条件

本协议经甲、乙双方签字盖章后立即生效。未经双方同意，任何一方不得擅自修改或解除本协议。

第七条 争议解决

因本协议引起的或与本协议有关的争议，应首先友好协商解决；如协商不成，双方可以向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第八条 其他

本协议共______页，自双方签字之日起生效，自双方各执一份，具同等法律效力。本协议对双方在本协议签署之前成立的任何口头或书面协议、谅解或联系均作废。

甲方（签字）：__________________

乙方（签字）：__________________

签署日期：______年______月______日