甲方（高龄老人）：

姓名：___________
身份证号：___________
住址：___________

乙方（照护服务提供方）：

机构名称：___________
法人代表：___________
营业执照号：___________
联系电话：___________

鉴于甲方为高龄老人，年事已高，然而身体或精神状态需依赖他人进行日常生活照护；乙方为提供专业照护服务的机构，并愿意为甲方提供相关服务。双方本着自愿、公平和诚实信用的原则，达成如下协议：

一、协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利与义务，以确保甲方在其余生期间得到适当的生活照护，同时确保甲方遗产的合理分配。

二、甲方的权利和义务

1. 权利
1.1 甲方有权要求乙方提供全面且高质量的生活照护服务，包括但不限于日常生活帮助、医疗护理和心理辅导。
1.2 甲方有权随时对照护服务的质量提出质疑，并要求乙方进行改进。
1.3 甲方有权在协议中指定遗产分配的受益人，包括但不限于亲属或社会公益组织。

2. 义务
2.1 甲方需如实向乙方提供其身体状况、生活习惯及其他相关信息，以便于乙方提供有效的照护服务。
2.2 甲方须按时支付协议约定的费用，并提供必要的协助与配合，确保照护工作的顺利进行。
2.3 甲方需遵守乙方的相关管理制度，确保自身的安全与健康。

三、乙方的权利和义务

1. 权利
1.1 乙方有权依据协议条款向甲方收取相应的照护费用。
1.2 乙方有权在甲方未按时支付费用的情况下，暂停相关服务，并要求甲方承担相应的违约责任。
1.3 乙方有权根据甲方的实际情况，调整照护人员及服务内容。

2. 义务
2.1 乙方必须为甲方提供优质的照护服务，包括周到的生活照顾、健康管理和必要的医疗服务。
2.2 乙方必须定期向甲方报告其生活状态和健康情况，并及时处理甲方的反馈意见。
2.3 乙方应确保照护人员具备相关资质，并接受必要的培训与考核，以保障服务质量。

四、合同条款

1. 服务内容
1.1 乙方将提供以下服务：
a) 日常生活照顾，包括膳食准备、起居照料、卫生清理等；
b) 定期健康检查及医疗护理，如有需要可协助就医；
c) 心理慰藉和陪伴，保持甲方良好的情绪状态。

2. 服务费用
2.1 双方同意，甲方应按月向乙方支付照护服务费用，具体金额及支付方式如下：
a) 每月服务费用：___________元；
b) 支付方式：现金/银行转账等，月初支付当月费用。

3. 意外情况处理
3.1 若甲方在照护过程中发生意外，乙方应立即采取应急措施并通知甲方家属，如需就医，费用由甲方承担。
3.2 甲方因个人原因发生意外的，乙方不承担相应的法律责任。

五、违约责任

1. 如甲方未按约支付服务费用，乙方有权要求甲方承担欠款的利息（按照银行同期贷款利率计算），并可暂时停止提供服务。
2. 如乙方未能提供约定的服务质量，甲方有权要求乙方进行赔偿，具体赔偿金根据实际损失确定。
3. 在协议履行过程中，若一方存在恶意违约，守约方可向对方主张违约责任，并追究相应的法律责任。

六、合同生效条件

本协议自双方签字盖章之日起生效，协议期限为_________年，若需延续应提前三个月通知对方。协议期满后，如双方均未提出终止或变更，协议自动延续。

七、其他条款

1. 本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商确定，并以书面形式确认。
2. 本协议的修改须经双方书面同意。
3. 本协议的解释权归甲方和乙方共同所有。

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有相同法律效力。

甲方（签字）：___________ 日期：___________
乙方（签字）：___________ 日期：___________