甲方（提供照护服务者）：[甲方姓名/公司名]
地址：[甲方地址]
联系方式：[甲方电话/邮箱]

乙方（受托人）：[乙方姓名]
地址：[乙方地址]
联系方式：[乙方电话/邮箱]

鉴于：王老先生在遗赠扶养协议中，约定乙方为其指定的受托人，负责王老先生在其余生期间的生活照护服务。为明确双方的权利与义务，特订立本协议，具体条款如下：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方就王老先生生活照护服务的合作关系及相关细节，确保双方在提供与接受服务过程中权利与义务的明晰。

第二条 服务内容
1. 甲方应根据王老先生的需要，提供以下生活照护服务：
（1）日常生活护理：如饮食、起居、洗漱等。
（2）健康监测：定期对王老先生的健康状况进行评估和监测。
（3）药物管理：协助王老先生按时服药，并记录服药情况。
（4）心理关怀：为王老先生提供必要的情感支持和心理关怀。
（5）其他经双方协商同意的服务内容。

第三条 服务费用
1. 服务费用标准：甲方向乙方收取月费[具体金额]元，费用包括但不限于上述服务内容。
2. 付款方式：乙方应在每月的第[具体日期]日前将服务费用支付给甲方，支付方式为[支付方式]。
3. 费用调整：如因服务内容或市场标准变化需要调整费用，双方应提前[具体天数]天以书面形式通知对方，经协商确认后执行。

第四条 双方的权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方应按约定提供优质、及时的生活照护服务。
（2）甲方有权根据实际情况提出服务内容的调整建议。
（3）甲方应保护王老先生的隐私与个人信息，不得擅自泄露。
（4）甲方需定期向乙方反馈王老先生的健康与生活状况。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权依据本协议要求甲方提供相应的生活照护服务。
（2）乙方应及时支付服务费用，保持良好的支付记录。
（3）乙方应在服务过程中提供必要的配合和协助。
（4）乙方有责任及时向甲方反馈王老先生的需求与变化。

第五条 违约责任
1. 甲方如未按本协议约定提供服务，应承担违约责任，并对乙方因此造成的实际损失进行赔偿。
2. 乙方如未按约定时间支付服务费用，甲方有权要求乙方支付违约金，违约金金额为应支付费用的[具体比例]%/天，且甲方可保留暂停服务的权利，直至乙方清偿违约金及欠款。
3. 任何一方因不可抗力造成无法履行协议的，应及时通知对方，并提供相关证明，双方应协商解决。

第六条 合同的变更与解除
1. 本协议的任何修改、变更，均需经双方书面协商一致后方可生效。
2. 任何一方如需解除本协议，应提前[具体天数]天以书面形式通知对方，双方应协商确定解除事宜。
3. 如发生重大违约行为，守约方有权立即解除本协议。

第七条 保密条款
1. 双方应对在本协议履行过程中知悉的商业秘密及个人隐私信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。
2. 保密义务在本协议终止后继续有效。

第八条 合同生效及其他
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力。
3. 本协议未尽事宜，双方可另行协商并根据法律法规进行补充。

甲方（签字）：
日期：

乙方（签字）：
日期：