协议编号：______________

签署日期：______________

本协议由以下双方于________________（日期及地点）共同签订：

甲方（老年人）：________________
身份证号：________________
联系方式：________________
住址：________________

乙方（照护人/亲属）：________________
身份证号：________________
联系方式：________________
住址：________________

鉴于甲方希望在年老体衰之时得到乙方的照护与支持，并希望通过合理的安排保障其身心健康；同时，乙方愿意承担照护责任并希望在符合甲方意愿的情况下，得到甲方的部分遗赠财产。为明确双方的权利与义务，特此签订本协议。

一、协议目的
本协议旨在明确甲方和乙方在照护老年人及其遗赠财产安排方面的权利和义务，以保障双方的合法权益。

二、双方权利和义务
1. 甲方的权利与义务
（1）甲方有权要求乙方提供必要的生活照护，包括但不限于饮食安排、健康监测、日常陪伴等；
（2）甲方应按照本协议的约定及时、如实向乙方提供其身体健康状况的信息；
（3）甲方享有选择其他照护人员的权利，但须提前通知乙方；
（4）甲方同意在符合相关法律法规的前提下，将部分遗产权利按照本协议的约定转让给乙方；
（5）甲方应按照协议约定支付乙方的照护费用。

2. 乙方的权利与义务
（1）乙方有义务为甲方提供必要的照护服务，并致力于甲方的身体健康与心理幸福；
（2）乙方应根据甲方的需求和情况，合理安排照护内容，不得增加甲方的负担；
（3）乙方有权要求甲方支付约定的照护费用；
（4）乙方应保守甲方的个人隐私和相关信息，并不得私自泄露；
（5）乙方在照护过程中，如发现甲方健康状况变化，应及时告知甲方并寻求必要的医疗帮助。

三、合同条款
1. 照护内容
乙方应根据甲方的实际需求，提供照护内容，包括但不限于：
（1）确保甲方每日饮食的营养与安全；
（2）协助甲方进行日常生活起居，包括洗漱、穿衣、如厕、洗澡等；
（3）定期带甲方进行身体检查及协助就医；
（4）陪伴甲方参加社交活动，保持良好的心理状态；
（5）为甲方提供紧急情况下的医疗处置与解决方案。

2. 照护费用
（1）照护费用的标准为每月人民币________元。
（2）甲方应于每月____日将当月照护费用支付给乙方，逾期支付的，需支付滞纳金，滞纳金按贷款利率的________%计算。
（3）如甲方因身体原因无法按时支付费用，乙方应尽量理解并协助制定补偿计划。

3. 遗赠安排
（1）甲方在去世后，乙方在符合《中华人民共和国继承法》相关规定的前提下，有权继承甲方遗产中的_____%。
（2）甲方承诺自身所有的财产均为合法所有，且无其他法律纠纷；如因甲方财产问题导致乙方承担连带责任，甲方需负责赔偿乙方的一切损失。

四、违约责任
1. 如甲方未能按约定支付照护费用，乙方有权终止本协议，并向甲方追索该费用及滞纳金。
2. 如乙方未履行照护义务，造成甲方身体健康或财务损失，乙方应承担相应的赔偿责任。
3. 任何一方未能履行协议中的条款，导致对方损失的，应承担赔偿责任。

五、合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效，至甲方去世时自动终止。若甲方在协议生效后希望更改协议内容，需双方协商一致，并以书面形式确认。

六、其他条款
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 对本协议的任何修改或补充均应以书面形式作出，并经双方签字确认方可生效。
3. 本协议的解释和争议解决均适用《中华人民共和国合同法》。若双方发生争议，应先行友好协商解决，协商不成时可提交______（仲裁机构/法院）进行处理。

甲方（签字）：_________________
乙方（签字）：_________________

日期：_________________________