甲方（赠与人）：[姓名]
身份证号：[身份证号码]
地址：[详细地址]

乙方（受赠人）：[姓名]
身份证号：[身份证号码]
地址：[详细地址]

鉴于甲方为了确保其在老年时期的居家照护服务质量，愿意向乙方提供一定的经济支持，以换取乙方在照护服务上的承诺和责任，双方达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议的目的是为了明确甲方为乙方提供居家照护服务所需的经济支持，以确保甲方在居家照护期间的生活及照护质量。

第二条 权利与义务

1. 甲方权利与义务
(1) 甲方有权要求乙方提供定期的居家照护服务，确保其生活起居的安全和舒适。
(2) 甲方应按约定向乙方支付相应的照护服务款项。
(3) 甲方有权随时对照护服务的质量进行监督和反馈，乙方应积极配合。
(4) 甲方应如实提供自身的健康状况和生活需求，以便乙方提供合理的照护服务。

2. 乙方权利与义务
(1) 乙方有权获得甲方支付的照护服务款项，保障自身合理的经济利益。
(2) 乙方应提供合格、专业的照护服务，并遵守相关法律法规。
(3) 乙方应对甲方的个人隐私和健康信息保密，不得擅自透露给第三方。
(4) 乙方应定期向甲方反馈居家照护服务的实施情况，并接受甲方的监督和指导。

第三条 合同条款

1. 服务内容
乙方应按以下内容提供居家照护服务：
(1) 日常生活照护：包括饮食、起居、洗漱、服药等。
(2) 健康监测：定期检测甲方的健康状况，包括血压、血糖等。
(3) 心理陪伴：给予甲方精神慰藉和情感交流，减少孤独感。
(4) 照护期间的应急处理：在甲方突发高风险状态时，及时采取应急措施。

2. 服务费用及支付
(1) 居家照护服务的费用为[具体金额]元，支付方式为每月支付一次。
(2) 甲方应在每月的[具体日期]前将当月的服务费用支付给乙方。
(3) 若甲方未按时支付费用，乙方有权暂停服务，但应提前通知甲方，且不得超过[具体天数]天。

3. 服务期限
本协议自[开始日期]起生效，服务期限为[具体年限或月份]，期满后自动续约，除非一方提前[具体天数]书面通知对方解除协议。

第四条 违约责任

1. 若甲方未按约定支付服务费用，需向乙方支付违约金，违约金为应付金额的10%。乙方在甲方支付违约金前，有权暂停提供照护服务。
2. 若乙方未能按协议约定提供合格的照护服务，应向甲方退还相应的服务费用，并支付甲方所受损失的10%作为违约金。
3. 双方如因合同履行产生争议，应首先友好协商解决，若协商不成，任意一方可以向本协议签署地人民法院提起诉讼。

第五条 合同生效条件

本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。协议经双方协商一致后，任何一方不得单方面更改或解除。任何修改或补充应以书面形式确认，方为有效。

第六条 其他条款

1. 本协议未尽事宜，由甲乙双方共同协商解决，双方签署的补充协议具有同等法律效力。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 本协议的解释权和修改权归甲方和乙方共同所有，任何一方不得擅自修改。

甲方（签字）：
_____________________
日期：[填写日期]

乙方（签字）：
_____________________
日期：[填写日期]