本协议由下列双方于XXXX年XX月XX日在XXXX签署：

甲方（老年人）：_____________
身份证号码：________________
住址：______________________

乙方（受赠扶养人）：___________
身份证号码：________________
住址：______________________

鉴于甲方为老年人，已达到法定年龄，且在个人生活、健康及经济上存在依赖于他人的需求；乙方愿意承担扶养责任并为甲方提供必要的生活照顾，双方同意订立本协议，以明确双方的权利和义务。

第一条 定义与解释

1. 本协议中所称“扶养”是指乙方在本协议有效期内，对甲方提供生活照料、精神关怀及必要的日常生活支持，包括但不限于衣食起居、医疗护理、心理慰藉等方面的帮助。
2. “遗赠”是指甲方在本协议有效期内，依据本协议向乙方赠与的财产或权利。

第二条 甲方的权利与义务

1. 甲方有权获得乙方按照本协议约定给予的扶养服务。
2. 甲方应如实告知乙方自身的健康状况、生活习惯及其他与扶养相关的信息。
3. 甲方应及时向乙方支付约定的相关费用或提供必要的资料，以保证乙方能顺利执行扶养义务。
4. 甲方有权随时监督乙方履行扶养责任，有权提出合理的要求和建议。

第三条 乙方的权利与义务

1. 乙方有义务按照本协议的约定，提供符合甲方需要的生活及精神照料，并确保服务的质量。
2. 乙方在提供扶养服务时，应尊重甲方的个人隐私和意愿，维护甲方的尊严。
3. 乙方有权要求甲方支付必要的扶养费用，费用标准应事先双方协商，并以书面形式确认。
4. 乙方在履行本协议过程中，若需变更或解除扶养措施，应先取得甲方的同意，并通过书面形式达成协议。

第四条 遗赠条款

1. 甲方同意在本协议生效后，将其位于______________的房产（如有）无条件赠与乙方，作为对乙方扶养义务的回报。
2. 甲方承诺在其生前未征得乙方同意的情况下，不得变更或转让上述遗赠财产。
3. 甲方同意该遗赠条款一经生效，即使终止本协议，该遗赠也仍然有效。

第五条 合同生效条件

1. 本协议自双方签字之日起生效，甲方须在协议生效当日完成遗赠财产的列明与交割。
2. 协议生效后，任何一方均不得随意解除或修改协议，除非双方协商一致并确认书面形式。

第六条 违约责任

1. 若甲方未按照本协议约定如实提供信息或妨碍乙方的扶养操作，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿因违约行为导致的经济损失。
2. 若乙方未按约提供扶养服务或服务质量不达标，甲方有权要求乙方改正，并可依法追究乙方的违约责任。
3. 任何一方违反本协议的任一条款，另一方有权解除协议并要求违约方承担违约责任。

第七条 争议解决

如果双方在本协议履行过程中发生争议，应友好协商解决；如协商不成，任何一方均可向协议签署地的人民法院提起诉讼。

第八条 其他条款

1. 本协议的修改和补充应以书面形式进行，并由双方签名后生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具同等法律效力。
3. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决，补充协议应作为本协议的有效组成部分。

甲方（签字）：______________
日期：___________________

乙方（签字）：______________
日期：___________________