本协议由以下双方于XXXX年XX月XX日签署：

甲方（老年人）：____________________
身份证号码：____________________

乙方（照护人）：____________________
身份证号码：____________________

鉴于甲方为年长者，具有一定的生活自理能力，但在日常生活中需要他人照护和陪伴；乙方愿意为甲方提供必要的照护服务并在此过程中得到甲方的遗赠扶养。双方本着平等、自愿、公平和诚实的原则，经友好协商，达成以下协议：

第一条 定义
在本协议中：
1.1 “照护服务”是指乙方根据甲方的需求，为甲方提供日常生活照料、健康监护、情感陪伴及其他居家照护相关服务。
1.2 “遗赠扶养”是指甲方同意在协议有效期内，将其部分财产或遗产赠与乙方，作为对乙方照护服务的回报。

第二条 双方权利和义务
2.1 甲方的权利与义务
2.1.1 甲方有权要求乙方按照协议约定提供符合标准的照护服务。
2.1.2 甲方有权随时对照护服务进行评估，并提出意见与建议，乙方应予以重视并及时调整。
2.1.3 甲方应如实向乙方提供自身健康状况及生活习惯的相关信息，以便乙方提供适当的照护服务。
2.1.4 甲方有义务按时支付照护费用，费用标准详见附件一。
2.1.5 甲方应保障乙方在提供服务过程中所需的安全环境。

2.2 乙方的权利与义务
2.2.1 乙方应按照协议约定提供优质的照护服务，保证甲方的健康与安全。
2.2.2 乙方有权要求甲方配合其进行日常照护工作，包括作息安排、饮食管理等。
2.2.3 乙方应定期向甲方报告其照护工作情况，并及时处理甲方提出的问题与需求。
2.2.4 乙方有权在甲方同意的情况下收取其应得的遗赠扶养。
2.2.5 乙方应确保甲方的隐私和个人信息得到充分保护，不得擅自泄露。

第三条 合同条款
3.1 照护服务内容
3.1.1 乙方应提供的照护服务内容包括但不限于：日常起居照料（如饮食、洗漱、穿衣、就寝等）、健康监测（如血压、血糖等）、心理慰藉和陪伴。
3.1.2 具体照护服务项目及时间安排应在每月初沟通确认，双方达成一致后形成书面记录。

3.2 服务费用
3.2.1 照护服务的费用标准为：每月________元，甲方应在每月_______日前支付当月费用。
3.2.2 若甲方未按时支付服务费用，乙方有权暂停照护服务。

3.3 遗赠扶养条款
3.3.1 甲方同意在本协议有效期内，将其__________（具体财产或遗产）部分遗赠予乙方，作为对乙方照护服务的回报。
3.3.2 遗赠的具体执行方式应在甲方的遗嘱中明确，且需遵循相关法律规定。

第四条 违约责任
4.1 一方违反本协议的约定，导致另一方权益受到损害，应承担违约责任，赔偿因此造成的直接损失。
4.2 若乙方未能按照约定提供照护服务，甲方有权要求乙方立即改正，并保留解除协议的权利。
4.3 若甲方未按时支付照护费用，乙方有权要求甲方支付逾期付款罚金，罚金为逾期金额的_______%。

第五条 合同生效与解除
5.1 本协议自双方签字之日起生效，有效期为_______年。
5.2 在协议期内，任一方若需提前解除合同，应提前____个月通知对方。
5.3 合同到期后，双方可协商续签。

第六条 争议解决
6.1 本协议项下的任何争议应友好协商解决；协商不成的，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条 其他
7.1 本协议未尽事宜，依据相关法律法规执行，或者由双方另行协商确定。
7.2 本协议一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________
乙方（签字）：____________________
日期：____________________

附件一：照护费用标准及支付方式
附件二：照护服务具体内容及时间安排