甲方：（高龄老人姓名），身份证号码：（身份证号码），地址：（详细地址）

乙方：（护理人姓名），身份证号码：（身份证号码），地址：（详细地址）

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方本着自愿、公平、公正、诚信的原则，共同协商，达成如下反向遗赠扶养协议，以示遵守：

第一条 协议目的
本协议旨在规范甲方（高龄老人）在其晚年期间的居家护理服务安排以及乙方作为护理人的相应责任，确保甲方在晚年获得良好的照顾，并在甲方去世后，按照约定将甲方的部分遗产继承给乙方。

第二条 甲方的权利与义务
1. 甲方有权要求乙方提供必要的居家护理服务，包括但不限于日常生活照料、健康监测、心理疏导等。
2. 甲方应如实告知乙方自身的健康状况及护理需求，为乙方提供必要的信息支持。
3. 甲方有权随时对护理服务提出建议或要求，乙方应予以合理响应。
4. 甲方有权在协议约定的遗产继承范围内设定遗赠，明确指定乙方为继承人。

第三条 乙方的权利与义务
1. 乙方有义务按照甲方的需求，提供符合标准的居家护理服务，确保甲方的生活质量。
2. 乙方应定期向甲方报告护理情况，并根据甲方的反馈调整服务。
3. 乙方在提供护理服务期间，应保护甲方的个人隐私与合法权益，未经甲方同意不得透露任何有关甲方的信息。
4. 如甲方去世，乙方有权按照本协议的约定继承甲方指定的遗产部分。

第四条 居家护理服务内容
1. 日常生活照料：包括饮食、起居、洗漱、穿衣、如厕等日常生活的全面照顾。
2. 健康监测：定期测量并记录甲方的血压、血糖等健康指标，及时向专业医疗机构寻求医疗帮助。
3. 心理疏导：定期与甲方进行沟通，关注其情绪变化，提供适当的心理支持。
4. 安全管理：为甲方的居住环境进行安全评估，消除潜在的安全隐患，以保障甲方的人身安全。

第五条 遗产安排
1. 在甲方去世后，甲方同意将其名下的遗产（包括但不限于房产、现金、存款、投资等）中的（具体比例或项目）分配给乙方，成为乙方的合法继承财产。
2. 甲方应在本协议签署后，制定遗嘱并明确遗产分配的具体安排，遗嘱的有效性应符合相关法律法规的规定。
3. 如因甲方未履行上述遗嘱的公证程序导致乙方无法继承，甲方应承担相应的法律责任。

第六条 违约责任
1. 若甲方未按照约定提供真实的健康状况信息，导致乙方无法提供有效的护理服务，乙方有权要求甲方赔偿因此造成的经济损失。
2. 若乙方未能履行本协议规定的居家护理服务义务，且未能在甲方提出合理意见后改正，甲方有权解除本协议，并要求乙方赔偿相应的损失。
3. 在甲方去世后，若乙方因甲方的原因未能继承遗产，甲方应赔偿乙方因此受到的直接损失。

第七条 合同生效条件
1. 本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。
2. 甲方应在签署本协议后（具体时间）内完成遗嘱的公证程序，否则本协议将自动失效。

第八条 争议解决
若双方因本协议发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可向甲方居住地的人民法院提起诉讼。

第九条 其他条款
1. 本协议如需变更或解除，须经甲乙双方书面协议确认。
2. 本协议共计两页，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 所有未尽事宜，双方可另行协商补充条款。

甲方（签字）：

乙方（签字）：

日期：

地点：