甲方（老年人）姓名：_________
身份证号码：_________
地址：_________________________

乙方（扶养人）姓名：_________
身份证号码：_________
地址：_________________________

鉴于甲方为年长者，身体健康状况逐渐衰退，乙方愿意提供必要的生活、照料与支持服务，双方本着自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间在老年人生活及遗赠扶养方面的权利与义务，保障甲方的基本生活与尊严，确保所涉及的扶养服务的合法性与合理性。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务
(1) 甲方有权要求乙方提供必要的生活照料，如用餐、卫生、医疗和日常生活的协助。
(2) 甲方有权根据自身的健康状况和需求，提出新的照料要求。
(3) 甲方有义务按协议规定支付乙方的扶养费用。
(4) 甲方有义务如实向乙方提供其健康及生活状况的信息，以便于乙方提供适当的照料服务。

2. 乙方的权利与义务
(1) 乙方有权根据协议约定收取扶养费用。
(2) 乙方有权要求甲方遵守协议条款，包括支付扶养费用的义务。
(3) 乙方有义务为甲方提供安全、舒适的生活环境，确保甲方的身心健康。
(4) 乙方应及时向甲方告知其服务的范围及内容，并定期评估甲方的健康与生活状况。

第三条 合同条款
1. 扶养内容和服务范围
(1) 乙方需提供的具体服务包括但不限于：
a. 日常生活照料：如协助饮食、起居、洗漱、穿衣等。
b. 健康监测：定期检查甲方的身体健康状况，并记录相关信息。
c. 医疗协助：在甲方需要时，协助其就医或进行必要的医疗护理。
d. 情感关怀：定期陪伴、沟通，以减轻甲方的孤独感。

2. 费用及支付方式
(1) 甲方同意支付乙方每月扶养费用________元。
(2) 扶养费用应在每月的______日前支付给乙方，支付方式为______（现金/银行转账等）。
(3) 费用如有调整，乙方应提前一个月通知甲方，并征得甲方同意后方可实施。

3. 合同期与解除
(1) 本协议自______年______月______日起生效，直至甲方身故或双方协商一致解除。
(2) 甲方如需解除本协议，应提前一个月书面通知乙方。
(3) 乙方如需解除本协议，应提前一个月书面通知甲方，并说明原因。

第四条 违约责任
1. 甲方违约的责任
(1) 如甲方未按时支付扶养费用，乙方有权要求甲方在______天内支付逾期费用，逾期费用为未支付金额的______%。
(2) 如甲方故意提供虚假信息或拒绝接受合理的照料服务，乙方有权解除本协议，并要求甲方承担相关损失。

2. 乙方违约的责任
(1) 如乙方未能按协议约定提供扶养服务，甲方有权要求乙方在______天内整改。
(2) 若乙方未在规定的时间内整改，甲方有权解除本协议，并要求乙方赔偿相应的损失。

第五条 其他条款
1. 保密条款
(1) 双方对在履行本协议过程中获知的对方个人隐私及相关信息负有保密义务，不得向第三方披露，除非法律法规要求。

2. 争议解决
(1) 本协议的解释及争议的解决应遵循中华人民共和国相关法律法规。
(2) 双方因本协议产生的任何争议，应首先通过友好协商解决，若协商不成，可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第六条 附则
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议的修改、补充应以书面形式进行，且须经双方签字确认。

甲方（签字）：_________
乙方（签字）：_________
日期：______年______月______日