协议编号：[填写编号]

签订日期：[填写日期]

本协议由以下两方在平等、自愿的基础上，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就遗赠扶养事宜达成如下协议：

甲方（遗赠人）信息：
- 姓名：[甲方姓名]
- 身份证号码：[甲方身份证号码]
- 住址：[甲方住址]
- 联系电话：[甲方联系电话]

乙方（扶养人）信息：
- 姓名：[乙方姓名]
- 身份证号码：[乙方身份证号码]
- 住址：[乙方住址]
- 联系电话：[乙方联系电话]

鉴于甲方因年事已高或身体、经济等原因，需要乙方提供生活上的照顾与经济上的扶助，同时甲方愿意在去世后将其合法财产的一部分或全部遗赠给乙方作为扶养报酬，双方经友好协商，特订立本协议。

一、协议目的与原则

1. 目的：本协议旨在明确甲乙双方之间的遗赠扶养关系，保障乙方在履行扶养义务后能够依法获得甲方遗赠的财产，同时确保甲方的晚年生活得到妥善安排。

2. 原则：本协议遵循公平、公正、诚实信用的原则，双方应严格履行协议约定的各项义务，任何一方不得擅自变更或解除协议。

二、双方权利与义务

甲方权利与义务：
1. 甲方有权要求乙方按照本协议约定提供生活照料、医疗护理、精神慰藉等扶养服务。
2. 甲方应在生前妥善保管其财产，并在去世后按照本协议约定将指定财产遗赠给乙方。
3. 甲方应保证其遗赠财产的合法性，不存在任何权属争议或抵押、质押等权利负担。

乙方权利与义务：
1. 乙方应全心全意地照顾甲方的日常生活，包括但不限于饮食起居、医疗护理、情感交流等。
2. 乙方有权在甲方去世后，依据本协议约定接收甲方遗赠的财产。
3. 乙方应尊重甲方的个人意愿和生活习惯，不得侵害甲方的合法权益。

三、遗赠财产的范围与条件

1. 遗赠财产范围：甲方同意将其名下的[具体财产描述，如房产、存款、股票、珠宝等]在去世后遗赠给乙方。具体清单附后作为本协议附件。

2. 条件：乙方必须全面、忠实地履行本协议约定的扶养义务，直至甲方去世。若乙方有违反协议约定的行为，甲方有权撤销或变更遗赠内容。

四、协议的变更与解除

1. 本协议一经签订，非经双方协商一致并签订书面补充协议，不得擅自变更或解除。
2. 如遇不可抗力因素导致协议无法履行，双方可协商解决。

五、争议解决

双方因执行本协议发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

六、其他

1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方签字（手印）： _______________ 日期： _______________

乙方签字（手印）： _______________ 日期： _______________

见证人（如有）签字： _______________ 日期： _______________