甲方（委托方）：_________，身份证号码：________________，住址：____________________。

乙方（受托方）：_________，身份证号码：________________，住址：____________________。

鉴于：甲方为年满65岁的老年人，因身体原因需要居家照护服务；乙方愿意提供相关照护服务并接受甲方的遗赠承诺。为明确双方的权利和义务，确保双方利益，特制定如下协议。

一、协议目的
1. 本协议旨在规范甲方与乙方之间关于老年人居家照护服务的合作关系，明确各自责任，确保合作顺利进行。
2. 甲方在记载、财务、法律等方面能够得到充分的保护，以及对其遗赠的请求权。

二、服务内容
1. 乙方提供老年人居家照护服务包括但不限于：
（1）日常生活照料：起居、饮食、个人卫生等基础生活需求的照顾。
（2）健康管理：负责定期测量甲方的身体指标（如血压、血糖等），协助服药，定期记录健康情况。
（3）陪伴服务：提供精神陪伴、日常聊天、交流等卧室内外活动，避免甲方孤独。
（4）应急处理：在出现突发疾病或意外情况时，乙方应及时采取相应措施并通知家属。
（5）其它特殊要求服务：根据甲方的特殊需求提供相应的服务。

三、甲方的权利与义务
1. 权利：
（1）有权要求乙方按照约定内容提供居家照护服务。
（2）有权随时监督乙方的服务质量，如发现问题，有权要求改正。
（3）在乙方未按约定履行义务情况下，可以要求解除协议并追索损失。
（4）享有遗赠的权益，并在其去世后由法律规定的继承人继承。

2. 义务：
（1）须如实向乙方提供健康状况及生活习惯等信息。
（2）确保乙方能够在合理的时间内提供服务，如有特殊需求应提前告知。
（3）按时支付乙方提供服务的费用。

四、乙方的权利与义务
1. 权利：
（1）有权按照协议约定的报酬获得甲方支付的服务费。
（2）有权向甲方收集必要的信息以便更好地提供服务。
（3）若甲方出现严重不当行为（如拒绝配合），有权提出解除协议。

2. 义务：
（1）必须按照约定内容提供高质量的照护服务。
（2）应定期向甲方及其家属汇报照护情况。
（3）须遵守职业道德，保护甲方的隐私与安全。

五、费用及支付方式
1. 甲方应按照协议约定向乙方支付服务费用，具体金额为______元/月。
2. 费用支付方式为：每月支付一次，付款日期为当月的____________日。
3. 若需额外服务，费用另行协商确定，乙方应提前告知甲方。

六、违约责任
1. 若甲方未按时支付服务费用，乙方有权要求甲方支付逾期付款的违约金，违约金为未付款项的________%。
2. 若乙方未按协议约定提供服务，甲方有权要求乙方返还相应部分的服务费用，并追索因此产生的损失。
3. 任何一方如因不可抗力无法履行本协议的，需及时通知对方并提供相关证明，免除相应的违约责任。

七、争议解决
1. 本协议如有争议，应通过友好协商解决；如协商失败，任何一方均可向甲方住所地人民法院提起诉讼。
2. 在争议未解决期间，双方应继续履行本协议中的其他条款，保证甲方的基本照护需求得到满足。

八、合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 协议一式两份，甲方与乙方各执一份，具有同等法律效力。

九、其他条款
1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商，并以书面形式作出补充协议，与本协议具有同等法律效力。
2. 本协议如有修改或变更，应经双方共同协商且以书面形式确认。

甲方（签字）：_________________ 日期：___________________

乙方（签字）：_________________ 日期：___________________