本协议由以下双方于____年__月__日达成：

甲方（高龄老人）：
姓名：__________
身份证号码：__________
住址：__________

乙方（养老院）：
名称：__________
地址：__________
法人代表：__________
联系号码：__________

鉴于甲方高龄且具备遗赠条件，乙方为专业的养老服务机构，双方本着自愿、公平、公正的原则，订立如下协议，以作为共同遵守的合同条款。

一、协议目的
本协议旨在为甲方提供包括生活照料、医疗支持及日常照护在内的全面养老服务，确保甲方在晚年生活中能够得到妥善照顾，并通过遗赠的方式促进乙方的服务发展。

二、甲方的权利与义务
1. 权利
1.1 甲方有权随时了解其个人健康状况及照护情况，并可要求乙方提供相关信息；
1.2 甲方有权根据自身需求提出对服务内容的合理要求，乙方应积极回应并予以满足；
1.3 甲方有权在协议有效期内更换照护人员，乙方应配合处理，并确保新指定人员符合照护标准；
1.4 甲方有权在合同终止时，要求乙方提供其生前照护记录及医疗档案。

2. 义务
2.1 甲方应如实告知乙方其身体状况、既往病史、过敏史等，以确保乙方提供有效的医疗及照护服务；
2.2 甲方有义务按时向乙方支付约定的服务费用，并遵守合同中有关条款；
2.3 甲方应尊重乙方的服务规定，配合照护人员的工作。

三、乙方的权利与义务
1. 权利
1.1 乙方有权依据甲方的身体状况制定照护计划，包括生活照料和医疗支持；
1.2 乙方有权要求甲方支付协议中约定的费用，并在甲方未按时支付时采取相应的催款措施；
1.3 乙方有权根据实际情况，调整服务内容及人员安排，但须提前告知甲方并得到其同意。

2. 义务
2.1 乙方应确保为甲方提供符合国家标准的养老服务，包括医疗、康复、文娱等各方面的支持；
2.2 乙方需保证提供的照护人员具备相应的专业资质，并定期接受培训以提升其服务水平；
2.3 乙方应确保甲方在服务期间能够享有安全、舒适的居住环境，及时处理甲方提出的合理意见及建议。

四、服务内容
1. 生活照料服务包括但不限于：
1.1 日常起居照护（如起床、洗漱、穿衣、饮食等）；
1.2 协助甲方进行和外出活动，包括购物、散步等；
1.3 定期组织文娱活动，丰富甲方的文化生活。

2. 医疗支持服务包括但不限于：
2.1 定期健康检查与评估，记录甲方的健康变化；
2.2 提供必要的医疗照护，包括药物管理、注射、伤口处理等；
2.3 配合甲方的医疗需求，与专业医院或医生进行联系。

五、费用及支付方式
1. 甲方应按月向乙方支付服务费用，具体金额为人民币________元（￥__________）。
2. 费用支付应于每月__日前以银行转账/现金的形式完成，逾期支付将按每日____%的比例收取滞纳金。
3. 甲方在签署本协议后应支付__/____的预付款，剩余款项按约定时间支付。

六、违约责任
1. 若甲方未能按约定支付费用，乙方有权中止服务，并视情况要求甲方承担相应的违约责任。
2. 若乙方未能按约定提供服务，甲方有权提出索赔或要求乙方减免相应费用，并可解除合同。
3. 如因不可抗力原因导致一方无法履行协议，双方应友好协商处理，互不追究责任。

七、合同生效条件
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年，期满后应根据双方协商决定是否续签。
2. 如需修改或补充本协议内容，须经双方协商一致并以书面形式确定。

八、争议解决
本协议在履行中如发生争议，双方应首先友好协商解决。如协商不成，则可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

九、其他条款
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，按照国家相关法律法规及行业惯例执行。

甲方（签字）：__________ 日期：____年__月__日

乙方（签字）：__________ 日期：____年__月__日