甲方（提供居家照护服务方）：________________

乙方（老年人）：________________

鉴于甲方在居家照护服务方面的专业能力，乙方作为老年人希望能够在合适的环境中得到妥善的照顾，双方本着平等、自愿的原则，就乙方在甲方提供的居家照护服务中涉及的权利与义务达成如下协议：

第一条 合同目的

本协议旨在明确双方在居家照护服务过程中的权利与义务，确保乙方获得高质量的居家照护服务，同时保障甲方的合法权益。

第二条 服务内容及标准

1. 甲方应为乙方提供以下居家照护服务：
（1）日常生活照护，包括饮食、起居、卫生、服药等；
（2）健康管理，包括定期体检、健康咨询、心理慰藉等；
（3）陪伴与活动，组织乙方参与适合其身体状况的活动；
（4）应急处理，如发生突发健康问题及时呼叫医疗服务。

2. 甲方应确保提供的服务符合行业标准，服务人员需持有相关资格证书，具备照护老年人的相关经验。

第三条 双方的权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
（1）有权利根据乙方的健康状况和需求调整服务内容。
（2）有义务为乙方提供安全、卫生的居住环境和专业的照护服务。
（3）如发现乙方有不适合的生活习惯，应及时提出并提供合理建议。
（4）应定期向乙方及其家属汇报乙方的健康状况及照护服务情况。

2. 乙方的权利与义务：
（1）有权利享受甲方提供的优质照护服务。
（2）有义务如实告知甲方自己的健康状况及相关病史。
（3）有义务按照约定支付服务费用。
（4）应配合甲方的照护服务，遵循照护建议。

第四条 服务费用及支付方式

1. 本服务的费用为_____________（具体金额），包括但不限于居家照护服务、健康管理费用等。
2. 乙方应于每月的_______日前向甲方支付当月费用。
3. 若乙方因特殊情况未能按时支付，应在规定的期限内与甲方协商解决。

第五条 合同期限

本协议自双方签字之日起生效，合同期限为_________，合同期满后，如需继续服务，须重新签订协议。

第六条 违约责任

1. 若甲方未按约定提供居家照护服务，影响乙方的生活质量，乙方有权要求甲方在_______（期限）内改正，若甲方未能改正，乙方可解除合同并要求甲方退还相关费用。
2. 若乙方未按照约定支付服务费用，甲方可要求乙方在_______（期限）内支付，如乙方未能支付，甲方可依法追索相应的费用。
3. 因不可抗力原因导致无法履行本协议，双方均不承担违约责任，但应及时通知对方。

第七条 合同生效及其他条款

1. 本合同一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
2. 本协议如需修改或补充，须经双方书面签署。
3. 本协议的解释权和争议解决均适用中华人民共和国相关法律法规。若发生争议，双方可协商解决，协商不成的，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

以上条款经甲乙双方充分理解并自愿签署，特此立约。

甲方（签字）：________________ 日期：_______

乙方（签字）：________________ 日期：_______