本《遗赠扶养协议》（以下简称“协议”）由以下双方于____年____月____日在______市签署：

甲方（受益人）：
姓名：________________
身份证号：_______________
联系地址：____________
联系电话：______________

乙方（扶养人）：
姓名：________________
身份证号：_______________
联系地址：____________
联系电话：______________

鉴于甲方为高龄独居老人，身体状况日渐衰弱，日常生活需要支持与照顾，乙方愿意提供必要的居家护理服务，并以此协助甲方解决生活中的困难，协同开展相关的财务支持与服务协调，现双方依照平等、自愿的原则，就甲方的居家护理事宜，达成如下协议：

第一条 权利与义务

1. 甲方权益
（1）甲方有权要求乙方提供与本协议约定的服务内容相符的居家护理服务。
（2）甲方有权自主选择居家护理的服务项目，并有权随时提出相应的意见和建议。
（3）在合同有效期内，甲方有权定期获得乙方对服务内容的总结和反馈。
（4）甲方有权在符合协议条件的情况下，终止本协议。

2. 甲方义务
（1）甲方应向乙方提供真实有效的个人健康信息及相关资料，并确保按时报付服务费用。
（2）甲方应积极配合乙方的工作，形成良好的护理沟通，确保服务质量。
（3）如因甲方故意隐瞒真实情况或提供虚假资料，导致服务无法正常进行，甲方应承担相关责任。

3. 乙方权益
（1）乙方有权按约定向甲方收取相应的服务费用，并及时收取。
（2）乙方有权根据需要调整服务时间及方式，但应提前通知甲方并取得同意。
（3）乙方有权依照协议约定寻求甲方及其家属的协商与配合，以保证服务质量。

4. 乙方义务
（1）乙方应为甲方提供符合国家标准的专业居家护理服务，包括但不限于日常生活照料、健康监测、用药指导等。
（2）乙方应确保服务人员具备相应的专业资质，并定期对服务人员进行培训与考核。
（3）乙方需认真记录服务过程，并定期向甲方提供详细的服务报告。

第二条 服务内容与费用

1. 服务内容
（1）日常生活照料，包括饮食、洗漱、穿衣、陪伴等。
（2）健康监测，包括体温、血压、血糖等的监测。
（3）按需提供医疗陪护、康复训练等服务（需要额外收费）。
（4）针对特殊情况的应急处理服务。

2. 服务费用
（1）甲方同意按照双方商定的费用标准支付服务费用，具体费用为每月人民币_________元（如需调整预先协商）。
（2）费用支付周期为每月一次，甲方应于每月______日前支付当月费用。
（3）如需增加服务内容，双方应另行协商收费标准。

第三条 违约责任

1. 若甲方未按时支付服务费用，甲方应承担未付款项千分之五的违约金。
2. 若乙方未能按照协议内容提供服务，甲方有权要求乙方在合理时间内进行整改，如乙方未按要求整改，甲方有权解除协议并要求乙方赔偿因此产生的尤为损失。
3. 如任一方因不可抗力造成协议无法履行，受影响方应及时通知对方，双方将本着诚实信用的原则协商解决。

第四条 合同生效条款

1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，并有效期为______年，期满后如需继续履行，需提前_______个月协商续签。
2. 如需修改或补充本协议内容，须经双方协商一致，并以书面形式进行确认。
3. 本协议一式两份，双方各持一份，具同等法律效力。

第五条 争议解决

因执行本协议所引起的争议，双方应友好协商解决；如无法解决，任何一方可向乙方住所地的人民法院提起诉讼。

第六条 附则

1. 本协议对双方均具有法律约束力，双方不得擅自转让权利或义务。
2. 本协议未尽事宜，按《中华人民共和国合同法》相关规定执行。
3. 本协议的解释权归双方共同持有，解释争议应协商解决。

甲方（签字）：____________________ 日期：____年____月____日

乙方（签字）：____________________ 日期：____年____月____日