本协议由以下双方于_____年____月____日签署：

甲方（老年人）：____________________，身份证号：___________________
联系方式：____________________
地址：____________________

乙方（扶养人）：____________________，身份证号：___________________
联系方式：____________________
地址：____________________

鉴于甲方因身体或精神原因需要依赖照料，乙方愿意提供相关的照料和生活服务；同时，甲方为回报乙方的照料，愿意在自身去世后将一定遗产遗赠给乙方。双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利、义务及相关事项，以确保甲方在被照料期间可以获得充分的生活关怀，并确保甲方的遗产在其去世后能按照约定方式进行安置。

二、甲方的权利与义务
1. 甲方有权获得乙方提供的照料和服务，包括但不限于：日常起居照料、饮食安排、医疗安排及情感支持等。
2. 甲方有权要求乙方按照协议约定按时提供相关照料服务，并在服务质量上进行监督和反馈。
3. 甲方须如实告知乙方其健康状况及任何可能影响照料服务的情况。
4. 甲方承诺在协议期限内不得无故解除协议，违约的情况下应承担相应责任。
5. 甲方应在其去世后按照本协议约定，将其名下的_________（具体财产项，如房产、存款等）遗赠给乙方。

三、乙方的权利与义务
1. 乙方有权在协议规定的范围内接受甲方的遗赠财产，并在甲方在世期间享有照料甲方的权利。
2. 乙方需要根据甲方的需求和期望，提供满足甲方生活需要的前述照料及服务。
3. 乙方须认真负责，确保提供的照料服务质量，不得因过失造成甲方身体或精神伤害。
4. 乙方应及时向甲方报告任何与甲方健康状况相关的异常情况，并保持与甲方家属沟通。
5. 乙方承诺在约定的照料服务期满前，不得无故终止合同。如需终止，须提前一个月与甲方协商。

四、合同条款
1. 合同期限：本协议自签署之日起生效，至甲方去世之日止。
2. 服务费用：乙方在提供照料期间所需费用由甲方承担，具体费用为每月_______元。任何费用的调整需经双方协商一致。
3. 照料内容包括但不限于以下事项：
a. 日常饮食及营养搭配
b. 健康状况监测和医疗咨询
c. 情感交流与陪伴
d. 生活起居安排等
4. 甲方可随时对服务内容提出修改建议，乙方应积极配合并尽力满足。
5. 遗赠内容：甲方同意在其去世后，将其名下的_________（具体财产项）遗赠给乙方，双方在协议之外的其他遗产分配另行协商（如有）。

五、违约责任
1. 任何一方如未能履行本协议中的条款，均应对违约行为承担违约责任。
2. 违约方须赔偿因违约给守约方造成的所有损失，包括但不限于：医疗费用、照料费用及其他相关费用。
3. 若乙方因故未能按照约定提供照料服务，甲方可要求乙方退还相应服务费用，并可取消后续服务。
4. 若甲方未能按时支付照料费用，乙方有权中止服务，并要求甲方在一定期限内支付欠款。

六、合同生效条件
本协议自双方签署之日起生效。甲方在签署本协议时已完全了解协议内容，并自愿签署，且具备完全民事行为能力。

七、争议解决
如双方在履行本协议过程中发生任何争议，首先应通过友好协商解决；如协商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他约定
本协议未尽事宜，由双方协商一致调整，并形成书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

九、协议文本
本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________
乙方（签字）：____________________
日期：__________________________
地点：__________________________