本协议由以下双方于_______年____月____日签订：

甲方（服务提供方）： _______________________________

地址： _____________________________________

联系方式： _____________________________________

乙方（高龄独居老人）： _______________________________

身份证号码： _____________________________________

地址： ____________________________________________

联系方式： _____________________________________

鉴于甲方是一家专注于高龄人士扶养及服务的机构，而乙方为一位高龄独居老人，双方在平等自愿的基础上，就乙方的遗赠扶养服务达成以下协议。

第一条 服务内容

1. 甲方为乙方提供以下服务：

1.1 日常生活照料，包括饮食、个人卫生、起居等方面的照顾。

1.2 健康管理服务，包括定期健康检查和慢病管理。

1.3 心理关怀服务，包括定期访谈和情感支持。

1.4 紧急救助服务，确保在突发情况下能够迅速得到救助。

1.5 其他经双方友好协商确认的服务内容。

第二条 双方权利与义务

1. 甲方的权利与义务：

1.1 权利：

1.1.1 有权根据乙方的需求和实际情况，合理调整服务内容和方式。

1.1.2 有权要求乙方提供必要的个人信息与家庭背景资料，确保提供符合乙方需求的服务。

1.1.3 有权在未告知乙方的情况下终止服务，但需在终止前至少提前三十天书面通知乙方。

1.2 义务：

1.2.1 按照约定提供优质的服务，确保乙方的基本需求得到满足。

1.2.2 保护乙方的合法权益，确保乙方的个人信息不被泄露。

1.2.3 定期向乙方反馈服务情况，互动沟通，以便及时优化服务。

2. 乙方的权利与义务：

2.1 权利：

2.1.1 有权获得甲方提供的各项服务，并对服务质量提出意见或投诉。

2.1.2 有权要求甲方提供服务的相关信息，了解自身的权益和保障。

2.1.3 有权在服务期内，依据个人情况对服务内容提出更改或补充的要求。

2.2 义务：

2.2.1 向甲方如实提供个人情况及家庭背景信息。

2.2.2 按时支付约定的服务费用，配合甲方的服务安排，保障服务的顺利进行。

2.2.3 遇到突发情况或健康问题时，及时告知甲方相关信息。

第三条 服务费用及支付方式

1. 服务费用：乙方需向甲方支付服务费用总计人民币__________元整（￥__________）。

2. 支付方式：

2.1 乙方应在协议签订之日起________日内，将第一期服务费用支付给甲方，金额为__________元。

2.2 后续服务费用按____（月/季度/年）支付，具体支付日期为每月的第__日。

3. 逾期支付：若乙方未按约定期限支付服务费用，甲方有权暂时中止服务，并在支付后重新恢复服务。

第四条 合同期限

本协议自签订之日起生效，服务期限为____年____月____日至____年____月____日。

第五条 违约责任

1. 若甲方未按约定提供服务，乙方有权要求甲方整改服务问题，并可根据实际损失向甲方提出赔偿要求。

2. 若乙方未按约定支付服务费用，甲方有权终止服务并向乙方追索欠款。

3. 任何一方因不可抗力事件导致不能履行合同的，免责，但需在不可抗力事件发生后____日内通知对方。

第六条 合同的解除与终止

1. 任何一方均可在以下情况下解除合同：

1.1 一方明显违约，且在收到对方书面通知后____日内未能妥善解决。

1.2 乙方因健康原因无法履行本协议的情况下，经双方协商一致可解除合同。

2. 合同自解除或终止之日起，财务结算应及时完成，双方应妥善处理合同终止后的后续事宜。

第七条 争议解决

本协议在履行过程中，如发生争议，双方应协商解决；协商不成的，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条 其他约定

1. 本协议的修改和补充应以书面形式进行，并经双方签字确认。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3. 本协议未尽事宜，按照国家相关法律法规执行。

甲方（签字）： ______________________ 日期：____年____月____日

乙方（签字）： ______________________ 日期：____年____月____日