甲方（委托人）：[姓名]
身份证号：[身份证号码]
地址：[居住地址]

乙方（受托人）：[居家照护服务机构名称]
法定代表人：[法人姓名]
地址：[机构地址]
联系电话：[联系电话]

鉴于：
1. 甲方系一名需要居家照护的老年人，身体健康状况及生活自理能力有限，亟需家庭照护和关怀。
2. 乙方为专业的居家照护服务机构，具备提供相应照护服务的资质和能力。
3. 双方本着自愿、公平、公正的原则，就老年人遗赠扶养和居家照护服务问题达成如下协议。

第一条 权利与义务

1.1 甲方的权利
(1) 享有接受乙方提供的居家照护服务的权利。
(2) 监督乙方的服务质量，要求乙方提供符合协议约定的照护内容。
(3) 根据自身需求，提出调整照护服务的合理要求。
(4) 有权随时解除协议，但需提前通知乙方。

1.2 甲方的义务
(1) 按约定支付乙方照护服务费用。
(2) 向乙方提供真实的健康状况和生活需求信息。
(3) 配合乙方工作人员的各项照护工作，保持良好的沟通。
(4) 提供必要的居住条件，确保服务顺利进行。

1.3 乙方的权利
(1) 按照协议约定收取服务费用。
(2) 根据甲方的实际情况和需求调整服务内容与时间。
(3) 追索因甲方未按约定支付费用所产生的权利。

1.4 乙方的义务
(1) 提供专业、及时、优质的居家照护服务，包括但不限于身体照护、心理关怀、日常生活协助等。
(2) 定期向甲方反馈服务进展，并及时报告甲方健康状况的变化。
(3) 保障甲方在照护服务过程中的安全、尊严及隐私权益。
(4) 按照国家法律法规及相关标准实施服务，并接受甲方的合理监督。

第二条 合同条款

2.1 服务内容
乙方应为甲方提供如下居家照护服务：
(1) 日常生活照料，包括饮食、起居、卫生等基本生活需求的满足。
(2) 医疗辅助，协助甲方按时服药，定期测量血压、血糖等。
(3) 心理疏导，定期开展心理关怀活动，缓解甲方的心理压力。
(4) 社交活动，促进甲方的社交和认知能力形成，定期组织社区活动。

2.2 服务费用
(1) 服务费用按照双方约定的标准支付：每月[金额]元。
(2) 甲方应于每月[具体日期]前将上个月的服务费用支付至乙方指定账户。
(3) 若甲方未按约定时间支付费用，乙方有权暂停服务，并收取逾期费用。

2.3 服务期限
本协议有效期为[具体时间]，自双方签字之日起生效，至[结束日期]终止。若需续约，应提前[天数]个月进行协商。

2.4 变更与解除
(1) 协议如需变更，任何一方应以书面形式提前通知另一方，并经双方协商一致。
(2) 若一方严重违反本协议，另一方有权以书面形式解除协议，并追求相应的损失赔偿。

第三条 违约责任

3.1 若甲方未按约定支付费用，乙方有权收取应付款项及逾期违约金，违约金为滞纳金的[比例]%。
3.2 若乙方未按约定提供服务，甲方有权要求乙方支付相应的违约金，违约金为服务费用的[比例]%。
3.3 任一方因不可抗力导致无法履行协议，应及时通知另一方，并在合理期限内提供相关证明材料。

第四条 合同生效条件

4.1 本协议自双方签字之日起生效。
4.2 协议的所有条款均为双方真实意思的表示，并在双方遵守下具有法律效力。

第五条 争议解决

5.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；若协商不成，任何一方可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第六条 其他条款

6.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力。
6.2 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：
日期：

乙方（签字）：
日期：