甲方（遗赠方）：______________________________________
身份证号：___________________________________________
联系方式：___________________________________________

乙方（受赠方）：______________________________________
身份证号：___________________________________________
联系方式：___________________________________________

鉴于：
1. 甲方系年满65周岁的老年人，身体状况需要伴随照顾，并希望在晚年生活中得到支持和照护。
2. 乙方自愿为甲方提供必要的照护服务，并愿意依据本协议的约定承担相应的责任与义务。
3. 甲方希望在其离世后将其遗产部分遗赠给乙方，以表达谢意并保障乙方的利益。

双方本着自愿、平等的原则，就老年人居家照护服务及遗赠事项达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方在居家照护服务过程中的权利义务，以及甲方的遗赠意向，保障双方合法权益。

第二条 服务内容
1. 乙方应根据甲方的身体状况和生活需求，提供包括但不限于以下服务：
（1）日常生活照护：如饮食、起居、洗漱、服药等。
（2）陪伴服务：陪伴甲方进行休闲活动、沟通交流等。
（3）健康管理：协助甲方定期测量血压、血糖，记录健康状况，并在必要时协助就医。
（4）家务管理：帮助甲方处理居家环境的清洁与整理。

第三条 甲方的权利与义务
1. 甲方有权要求乙方按照本协议约定的服务内容提供服务，并对服务质量提出合理要求。
2. 甲方有义务按时支付乙方的服务费用，具体金额及支付方式见附件一。
3. 甲方在协议有效期内有义务如实告知乙方自身健康状况及家庭情况，配合乙方进行照护工作。
4. 甲方在签署本协议时应确保其精神状态良好，具备完全民事行为能力。

第四条 乙方的权利与义务
1. 乙方有权要求甲方提供必要的信息与配合，以保障其服务的顺利进行。
2. 乙方有义务严格履行本协议约定的照护服务，确保为甲方提供符合要求的服务质量。
3. 乙方应对甲方的隐私及个人信息保密，无权因任何目的泄露甲方的个人信息。
4. 乙方有义务定期向甲方反馈服务情况，及时调整服务方案。

第五条 遗赠条款
1. 甲方同意在其身故后，将其余下的遗产按以下比例遗赠给乙方：
（1）遗产总额的______%（具体比例由双方协商确定）。
（2）遗产具体包括：__________________（如房产、存款、个人物品等）。
2. 甲方需在遗嘱中对此遗赠事项进行明确说明，确保合法有效。甲方同意将该项遗赠权利作为合同附件一，并在遗嘱中予以确认。

第六条 合同生效
1. 本协议自双方签署之日起生效，并在甲方离世后继续有效直至遗赠事宜完成。
2. 双方均需提供有效身份证明文件进行确认。

第七条 违约责任
1. 任何一方违反本协议的条款，需承担违约责任，包括但不限于赔偿对方因此产生的损失。
2. 若乙方未按照约定提供服务，甲方有权要求乙方改正，并可根据情况要求赔偿因服务不足造成的损失。
3. 若甲方未能按时支付服务费用，乙方有权停止服务，且甲方应承担逾期付款的相关利息。

第八条 争议解决
双方因本协议引起的或与本协议有关的争议，应首先通过协商解决；如果协商不成，可以向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

第九条 其他条款
1. 本协议的所有条款、附件及补充协议均构成完整的协议文本。
2. 本协议如需修改或补充，应当另行签署书面协议，经双方同意后方可生效。
3. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签名）：__________________
乙方（签名）：__________________
签署日期：____年__月__日
地点：__________________