协议编号：_________

签署日期：____年__月__日

签署地点：_____________

甲方（老年人）：
姓名：_____________
性别：_____________
身份证号码：______________________
住址：____________________________

乙方（照护服务提供方）：
名称：__________________________
法定代表人：____________________
注册地址：________________________
联系方式：________________________

鉴于：
甲方为需要居家照护服务的老年人，乙方为提供专业居家照护服务的机构。为维护双方合法权益，促进居家照护服务的顺利进行，双方本着自愿、公平、诚实信用原则，达成如下协议：

第一章 定义
1.1 "居家照护服务"是指乙方根据甲方的个体需求，提供日常生活照顾、健康监护、心理支持及其它相关服务的全部内容。
1.2 "遗赠扶养"是指甲方在协议有效期内为乙方提供财产赠与或遗赠，以换取乙方提供的照护服务的安排。
1.3 "合同"是指本协议及其附件，包括后续的任何补充或修改文件。

第二章 权利与义务
2.1 甲方的权利和义务：
2.1.1 甲方有权要求乙方提供居家照护服务，并对服务质量进行监督。
2.1.2 甲方必须如实告知乙方其身体状况及特殊需求，确保信息真实有效。
2.1.3 甲方应按本协议约定，按时支付相关费用。
2.1.4 甲方有权在协议期内对乙方的服务进行评价，提出反馈和建议。

2.2 乙方的权利和义务：
2.2.1 乙方有权根据甲方的实际需求，制定具体的照护方案。
2.2.2 乙方应按照国家法律法规及行业标准，提供专业、规范的居家照护服务。
2.2.3 乙方必须保护甲方的隐私权和个人信息，未经甲方本人同意不得向任何第三方透露。
2.2.4 乙方有权在甲方未履行支付义务的情况下，暂停或终止服务。

第三章 合同条款
3.1 服务内容
3.1.1 乙方提供以下服务内容，具体包括但不限于：
a. 日常生活照顾：如饮食、起居、洗浴、卫生等；
b. 健康监护：如定期测量血压、血糖，提供健康咨询；
c. 心理支持：如陪伴聊天、疏解心理压力；
d. 紧急救助：若发生突发疾病或意外，及时通知医务人员并协助就医。

3.2 服务费用
3.2.1 双方商定的服务费用为人民币________元/小时，甲方应按月支付，支付截止日为每月的5号。
3.2.2 在特殊情况下，如服务内容有变动或增加，双方需重新商议并签署补充协议。

3.3 合同有效期
3.3.1 本协议自双方签署之日起生效，有效期为______年，期满后如若续签，需另行协商。

3.4 违约责任
3.4.1 如甲方未按照约定支付费用，乙方有权收取逾期付款利息，利率为每日______%。
3.4.2 如乙方未按合同约定提供服务，甲方有权要求减少支付金额或终止协议，并可以要求乙方承担相应赔偿责任。
3.4.3 任意一方违约造成损失的，违约方应赔偿守约方因此遭受的全部损失。

第四章 合同变更与终止
4.1 本合同一经签署，非经双方书面同意不得随意变更或解除。
4.2 在以下情况下，任意一方有权提前终止合同：
4.2.1 甲方因身体状况变化，可书面通知乙方终止协议。
4.2.2 乙方如遭遇不可抗力，导致无法继续提供服务，亦可终止协议。
4.2.3 任何一方违法或违反合同约定，另一方有权随时终止合同。

第五章 其他条款
5.1 本合同未尽事宜，双方可协商解决，必要时可依法调解或仲裁。
5.2 本协议的解释和争议的解决应适用中华人民共和国法律。
5.3 本合同自双方签署之日起生效，正本一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：__________
乙方（代表签字）：________
日期：____年__月__日
地点：__________