甲方（老年人）：
姓名：
身份证号码：
住址：

乙方（扶养人）：
姓名：
身份证号码：
住址：

鉴于：
1. 甲方为年满六十岁的老年人，已具备一定的经济能力及意愿与乙方签订此协议，寻求基于家庭照顾的长期养老服务。
2. 乙方愿意承担扶养甲方的责任，提供必要的照顾与支持。

根据《中华人民共和国民法典》相关规定，双方在平等、自愿、诚实信用的基础上，达成如下协议：

第一条 义务与责任
1.1 甲方的权利与义务
1.1.1 甲方有权获得乙方提供的照顾与帮助，包括但不限于生活照料、精神慰藉、医疗保障等。
1.1.2 甲方应按协议约定的方式为乙方提供一定的经济补偿或遗赠作为对扶养服务的回报。
1.1.3 甲方应如实向乙方提供个人身体健康状况、心理状态等信息，以便乙方能够提供适当的照顾。

1.2 乙方的权利与义务
1.2.1 乙方有权获得甲方提供的经济补偿或遗赠。
1.2.2 乙方应为甲方提供情感支持、日常生活照料、医疗护理及其他必要的照顾服务，确保甲方的基本生活需求得到满足。
1.2.3 乙方必须围绕甲方的意愿与要求提供服务，尊重甲方的个人空间和生活习惯。

第二条 奖励与补偿条款
2.1 本协议约定，甲方在视乙方提供的服务质量与效益后，给予乙方以下补偿：
2.1.1 定期支付扶养费用：甲方应每月向乙方支付人民币_______元，作为日常生活照料的费用。
2.1.2 遗赠条款：甲方同意在其去世后，将其名下的____资产（如现金、房产、存款等）全部或部分（具体资产及比例由双方在协议中明确）遗赠给乙方。

第三条 协议的变更与解除
3.1 本协议签订后，若因不可抗力因素导致无法履行本协议，双方应及时协商解决。
3.2 甲方因自身健康状况变化需要转入其他机构养老，须提前一个月书面通知乙方，并协商终止或变更条款。
3.3 乙方如因个人原因无法继续提供扶养服务，应提前一个月书面通知甲方。

第四条 违约责任
4.1 任何一方若违反本协议约定，应承担违约责任，赔偿对方因此产生的直接损失。
4.2 甲方若未按时支付扶养费用，乙方有权要求甲方支付违约金，违约金为未支付金额的______%。
4.3 乙方若未按本协议条款提供照顾服务，甲方有权要求乙方返还相应的扶养费用并支付违约金，违约金为未提供服务对应费用的______%。

第五条 合同生效条件
5.1 本协议自双方签字之日起生效。
5.2 合同的变更或解除需双方书面确认，并在达成一致后，形成书面协议。
5.3 协议的任何补充条款，均需由甲乙双方共同商议、书面签署后方可生效。

第六条 争议的解决
6.1 因本协议发生的纠纷，双方应友好协商解决；如果协商未果，任何一方均可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第七条 其他事项
7.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
7.2 本协议未尽事宜，按照《中华人民共和国民法典》及相关法律法规执行。

签署：
甲方（签字）：
日期：

乙方（签字）：
日期：