甲方：___________（以下简称“受托人”）

乙方：___________（以下简称“委托人”）

鉴于委托人希望获得长期护理服务，并愿意以其遗赠财产作为受托人提供服务的对价，双方在平等、自愿的基础上，就长期护理服务的相关事项达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议旨在明确委托人于受托人处接受长期护理服务的权利与义务，并规定委托人在接受服务过程中对受托人的遗赠方式与其他相关权益。

第二条 委托人的权利和义务

1. 委托人的权利：
1.1 有权选择并接受受托人提供的长期护理服务；
1.2 有权对服务的质量、安全性及合规性进行监督；
1.3 有权在协议有效期内，提出服务调整的合理请求；
1.4 有权在受托人未按照约定履行义务时，要求其进行补救或解除协议。

2. 委托人的义务：
2.1 需向受托人如实提供健康状况及生活习惯相关信息；
2.2 按照本协议约定，按时支付相关费用；
2.3 对于因委托人提供虚假信息导致的服务质量问题，承诺不向受托人追责；
2.4 若委托人变更居住地点，应及时通知受托人。

第三条 受托人的权利和义务

1. 受托人的权利：
1.1 有权根据协议约定收取委托人所承诺的服务费用；
1.2 有权要求委托人提供必要的健康和家庭状况信息，以保障服务的有效性；
1.3 有权根据自身资源和能力，决定服务的具体内容和方式；
1.4 在服务过程中发现委托人健康状况异常时，有权及时通知委托人及其家属。

2. 受托人的义务：
2.1 按照约定的标准提供长期护理服务，保障服务的专业性与及时性；
2.2 在服务过程中，确保委托人的人身安全及基本生活需求得到满足；
2.3 定期向委托人反馈服务情况，并与委托人进行沟通；
2.4 对于在服务过程中获得的委托人隐私信息，承诺予以保密，未经委托人同意，不能泄露任何信息。

第四条 合同条款

1. 服务内容：
1.1 本协议所提供的长期护理服务包括但不限于：日常生活照料、健康监测、心理疏导、康复训练等；
1.2 服务的具体内容及标准应当由双方在附件中详细列明，并作为本协议的组成部分。

2. 服务费用：
2.1 本协议项下的服务费用标准由双方协商确定，并应在附件中列明；
2.2 委托人应在本协议签订后_____日内支付预付费用，其余费用应按月或季度支付，具体的支付方式及时间约定应在附件中明确。

3. 遗赠条款：
3.1 委托人承诺在其去世后，将其遗产中的_______%（具体比例或财产明确）作为遗赠财产授予受托人，以补偿受托人为其提供的护理服务；
3.2 委托人在遗嘱中需明确指明受托人作为遗赠受益人，并将该遗赠条款告知受托人。

4. 合同期限：
本协议自双方签字之日起生效，服务期限约定为_____年，期满后自动续约，亦可根据双方协商再行签订新协议。

第五条 违约责任

1. 任一方违约，应向对方赔偿因违约造成的损失，包括但不限于直接损失、预期利益损失及合理的诉讼费用；
2. 如受托人未依约提供服务的，应承担向委托人支付相当于服务费_____倍的违约金；
3. 委托人如未依协议规定按时支付费用，则应承担未支付部分______%的违约金。

第六条 合同生效条件

1. 本协议自双方签字并盖章之日起生效；
2. 除非有书面约定，任何一方不得单方解除本协议；
3. 对协议条款的变更应经双方协商一致，并以书面形式确认。

第七条 争议解决

双方因本协议或履行过程中产生的争议，应首先通过友好协商解决；如协商不成，任何一方可向受托人所在地人民法院提起诉讼。

第八条 其他约定

1. 本协议的未尽事宜，双方可另行协商并达成书面补充协议；
2. 本协议一式______份，受托人和委托人各持______份。

甲方（受托人）：
签字：___________
日期：___________

乙方（委托人）：
签字：___________
日期：___________

本协议在充分考虑了双方的权利与义务后，由双方共同签署，旨在保障老年人长期护理的安全与专业性。