本协议由以下双方于____年__月__日签订：

甲方（遗赠人）：_____________________
身份证号码：_______________________
住址：_______________________________

乙方（受托人）：_____________________
身份证号码：_______________________
住址：_______________________________

鉴于甲方为身心健康的老年人，乙方为具备照护能力的第三方，双方本着自愿、平等、公平和诚信的原则，就遗赠扶养事宜达成如下协议。

第一条 定义

在本协议中，相关术语的含义如下：
1. “居家照护服务”指为甲方提供的日常生活照料、精神关怀、医疗支持等服务。
2. “遗赠”是指甲方对乙方在提供照护服务后所能获得的遗产、财产的无条件赠予。

第二条 双方权利与义务

1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权要求乙方提供符合其实际需求的居家照护服务。
1.2 甲方有义务如实告知乙方其身体健康状况、个人需求及特定要求。
1.3 甲方在居家照护期间应予以乙方必要的配合，保证照护工作的顺利进行。
1.4 甲方有权在提供服务期间对乙方的服务质量进行合理监督和评价。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权根据甲方的实际需求提供相应的居家照护服务，并就服务内容进行适时调整。
2.2 乙方有义务确保其提供的照护服务符合国家相关法律法规、行业标准及甲方的特殊要求。
2.3 乙方有权在契约约定的范围内获取甲方的遗产、财产，作为对照护服务的报酬。
2.4 乙方有义务保护甲方的个人隐私和信息安全，不得将甲方的相关信息泄露给他人。

第三条 合同条款

1. 服务内容
3.1 乙方应根据甲方的需求提供下列服务：
a) 日常生活照料，包括饮食、起居、卫生、娱乐等。
b) 定期医疗检查及必要的医疗服务，包括药物管理、陪同就医等。
c) 精神关怀，陪伴及倾诉，定期与甲方沟通心理状态。

2. 费用及支付方式
3.2 甲方应对乙方提供的居家照护服务支付相应费用，费用维持在双方商定的标准内。
3.3 甲方可选择按月、季度或按年支付服务费用，具体支付方式由双方协商决定。

3. 遗赠内容
3.4 甲方同意在其去世后的遗产中，将____（具体行为或物品）遗赠给乙方，作为乙方提供照护服务的回报。
3.5 甲方应在遗嘱中载明该遗赠事项，确保其合法有效。

第四条 违约责任

1. 甲方未按照协议约定向乙方支付居家照护服务费用的，乙方有权要求甲方在合理期限内补交费用；逾期未交，乙方有权提升费用的利息，或终止合同。
2. 乙方未根据协议约定提供符合甲方需求的照护服务的，甲方有权要求乙方限期整改，若逾期未整改，甲方可选择解除合同并要求乙方承担因此产生的损失。

第五条 合同生效条件

1. 本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效，双方应严格履行协议条款。
2. 若本协议的任何条款被认定为无效或不可执行，不影响其他条款的效力。

第六条 争议解决

1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应本着友好协商的原则解决问题，如协商不成，任一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条 附则

1. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商，并通过补充协议的形式予以明确。

甲方（签字）：______________________
乙方（签字）：______________________
日期：____年__月__日