本协议由以下双方于____年____月____日签署：

甲方（老年人）：
姓名：______
身份证号码：______
住址：______

乙方（扶养人/服务机构）：
名称/姓名：______
法人代表/负责人：______
地址：______

鉴于甲方是一位年长者，因身体状况、生活能力等原因需要他人提供扶养服务；乙方有能力且愿意承担该扶养责任。经友好协商，达成如下协议，双方应诚实守信，严格遵守。

第一条 目的
本协议的目的是明确甲方与乙方在老年人遗赠扶养关系中的权利与义务，确保甲方在生活上的基本保障与心理慰藉。

第二条 定义
1. 遗赠扶养：指甲方将其部分财产或者遗产交由乙方以换取在其生前提供扶养照顾的约定。
2. 扶养服务：指乙方根据协议约定，为甲方提供的包括但不限于生活照料、医疗关怀、心理慰藉等相关服务。

第三条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务
（1）甲方有权要求乙方按本协议约定提供扶养服务，确保其基本生活需求得到满足。
（2）甲方应如实向乙方提供个人健康状况、生活习惯等信息，确保乙方能有效提供服务。
（3）甲方承诺在本协议生效后，将其遗产及其他财产按照约定移交给乙方。
（4）甲方应尊重乙方的劳动，撤回对乙方的无理要求，保持良好的沟通与合作。

2. 乙方的权利与义务
（1）乙方有权按协议约定获得甲方的遗赠财产，并在约定的时间内完成接收。
（2）乙方应根据协议约定，及时全面、细致地为甲方提供扶养、照顾、医疗等服务。
（3）乙方应在提供服务的过程中尊重甲方的意愿，保护甲方的隐私，不得随意披露与甲方有关的信息。
（4）乙方应定期向甲方及其家属汇报甲方的生活状况，确保沟通畅通。

第四条 合同条款
1. 服务内容
（1）日常生活照料：包括饮食、起居、清洁、陪伴等基本生活需求的满足。
（2）医疗服务：乙方应及时提供必要的医疗指导与协助，包括定期体检、必要的医疗护理等。
（3）心理慰藉：乙方应给予甲方必要的心理支持，组织文娱活动，丰富其精神生活。

2. 服务费用
（1）甲方同意将其遗留下的财产中______元作为补偿费用，支付给乙方以补偿其提供的服务。
（2）费用支付方式为：______（如：一次性支付、分期支付等），具体支付时间为______。

3. 合同期限
本合同自签署之日起生效，有效期为____年。在有效期内，双方应严格遵守本协议的各项约定。

第五条 违约责任
1. 若甲方未按约定将遗赠财产按时交付给乙方，应承担违约责任，赔偿乙方因此而产生的损失。
2. 若乙方未按约定提供扶养服务，导致甲方生活受到影响，甲方有权要求乙方支付违约金，具体金额为______。
3. 如一方因不可抗力因素无法履行合同，另一方应理解并给予合理解决方案，双方应共同协商处理。

第六条 合同的变更与解除
1. 本合同的任何修改或变更，均须经双方协商一致，以书面形式签署。
2. 任一方均可在特殊情况下申请解除合同，需提前三十天通知对方，并说明解除原因。

第七条 争议解决
本合同在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，应向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第八条 生效条件
本协议自双方签字之日起生效，甲方的遗赠财产在协议生效后由乙方接收。

本协议一式两份，甲方与乙方各自持有一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）： ___________ 日期：____年____月____日

乙方（签字）/盖章： ___________ 日期：____年____月____日