甲方（老年人）：______________
身份证号：______________________
住址：___________________________

乙方（扶养人）：______________
身份证号：______________________
住址：___________________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方本着自愿、公平和诚实信用的原则，就老年人家庭照护服务进行遗赠扶养达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在规范甲方与乙方之间关于老年人家庭照护服务的权利与义务，确保甲方在年老时期获得必要的照护服务，同时乙方获得相应的遗赠权益。

第二条 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务
(1) 甲方有权根据自己的需要和状况，选择适合的照护方式和内容。
(2) 甲方应及时如实告知乙方个人健康状况及生活习惯，以便于乙方提供有效的照护服务。
(3) 甲方应按合同条款约定，按时支付乙方服务费用。
(4) 甲方有义务为乙方提供足够的生活空间和必要的生活条件，以保障乙方的适当居住和工作环境。
(5) 甲方在生活中应尊重乙方，并给予适度的关心与理解。

2. 乙方的权利与义务
(1) 乙方有权根据甲方的需求和实际情况，提供家庭照护服务，包括但不限于日常生活照料、陪伴、药物管理、心理慰藉等。
(2) 乙方应根据甲方提供的信息，制定合理的照护方案，并有义务对照护方案进行适时调整。
(3) 乙方应定期向甲方反馈照护情况，有义务尊重甲方的个人隐私权。
(4) 乙方有义务严格遵守相关法律法规，不得以任何形式侵犯甲方的合法权益。
(5) 乙方应在照护服务过程中，保持甲方的生活环境整洁、安全，保障甲方的人身安全。

第三条 合同条款
1. 服务内容
(1) 乙方提供的照护服务包括以下内容：
a. 日常生活照料（如饮食、起居、洗漱等）；
b. 定期健康检查及医疗协调；
c. 心理辅导与情感陪伴；
d. 家庭环境的管理与安全检查；
e. 其他双方约定的照护内容。
(2) 具体服务事项、频率及时间由甲乙双方协商确定，形成书面记录。

2. 服务费用
(1) 服务费用的具体金额为人民币_____________元（大写：_____________），费用支付周期为________（如按月、季度等）。
(2) 甲方应在每个支付周期开始前________天将服务费用支付给乙方指定账户。
(3) 如甲方未能按时支付服务费用，乙方有权暂停服务，并通知甲方，除非甲方有特殊情况并提前通知乙方。

3. 合同期限
(1) 本协议自双方签字之日起生效，合同有效期为______年，期满后可根据双方意愿续签。
(2) 若甲方在合同有效期内发生重大疾病或其他健康情况变化，需调整照护内容或服务费用，双方应友好协商。
(3) 任何一方有权在合同期限内根据法律规定解除合同，但须提前______天书面通知另一方。

第四条 违约责任
1. 若甲方未能按时支付服务费用，除需支付逾期金额外，还需支付逾期服务费用的______%作为违约金。
2. 若乙方未能按照约定提供服务，须向甲方赔偿因服务未达标造成的直接损失，并支付相应的违约金______元。
3. 双方因违反本合同约定，给对方造成损失的，违约方应赔偿对方因此遭受的全部损失，包括但不限于医疗费用、生活补助及律师费等。

第五条 合同的变更与解除
1. 本合同的任何变更、补充均应以书面形式进行，并需经双方签署确认。
2. 合同变更应提前______天通知对方。
3. 在特殊情况下，如甲方长期住院、机构护理，乙方可书面提出解除合同，双方协商后签字确认。

第六条 法律适用与争议解决
1. 本协议的解释和执行均适用中华人民共和国相关法律法规。
2. 双方因合同发生争议时，应首先友好协商解决；如无法达成一致，任意一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。

第七条 其他事项
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 双方确认已认真阅读本协议的全部条款，完全理解并同意所有条款的内容。
3. 本协议自双方签字之日起生效。

甲方（签字）：_______________
日期：_______________________

乙方（签字）：_______________
日期：_______________________