甲方（老年人）：___________
身份证号码：_________________
住址：_______________________

乙方（扶养人）：___________
身份证号码：_________________
住址：_______________________

鉴于甲方希望在其晚年获得可靠的扶养与照顾，乙方愿意在双方自愿、平等、诚实信用的基础上接受甲方的遗赠并提供日常生活扶养服务，特此订立本协议，以明确双方权利与义务。

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方将其位于___________的房产（地址：__________________，下称“房产”）赠与乙方，并由乙方为甲方提供必要的日常生活扶养服务，以保障甲方的生活质量及权利。

第二条 甲方的权利与义务
1. 甲方有权在本协议生效期间，享有被扶养的权利，乙方应对其提供必要的生活照顾。
2. 甲方有权随时了解乙方对其的日常生活照顾情况，必要时提出合理的意见和建议。
3. 甲方应当如实告知乙方其身体健康状况及需要特殊关照的信息，并在必要时提供医疗记录。
4. 甲方应负责按时向乙方支付约定的费用（如适用），并承担房产相关的各种费用（如水电费、物业管理费等）。

第三条 乙方的权利与义务
1. 乙方有权根据协议要求甲方提供必要的协助与信息，以便更好地履行照顾职责。
2. 乙方应为甲方提供包括但不限于生活起居、饮食、医疗照护在内的日常生活扶养服务。
3. 乙方应当尊重甲方的个人隐私与尊严，不得侵犯其合法权益。
4. 乙方需定期向甲方及其家属（如有）汇报其日常生活扶养情况。
5. 乙方应对甲方的财物和隐私保有高度的责任心，杜绝任何损害、遗失或泄露的情况出现。

第四条 合同条款
1. 房产的遗赠：
（1）甲方同意在乙方履行本协议义务后，将其名下位于___________的房产（房产证编号：____________）无偿赠与乙方。
（2）房产赠予行为须在甲方满足身体及心理能力的前提下进行，不得受胁迫或误导。
（3）房产过户手续将在乙方完成对甲方至少一年有效扶养后进行。

2. 日常生活扶养服务内容：
（1）乙方应提供餐饮、衣物清洗、居家环境整理、陪伴聊天及心理疏导等服务。
（2）在甲方需要医疗照护时，乙方应协助甲方寻求专业的医疗服务，并陪同前往。
（3）乙方在提供服务时，应根据甲方的健康状况调整相关服务内容，确保服务有效性和及时性。

3. 费用约定：
（1）甲方应按月支付乙方提供服务的费用，具体金额为人民币________千元（¥________），由甲方在每月________________日支付。
（2）费用如有调整，需由双方协商一致并在书面上明确。

第五条 违约责任
1. 甲方如未按照约定期限支付服务费用，需承担滞纳金，滞纳金按未支付金额的______%/月计算。
2. 乙方如未能提供如约定的日常生活扶养服务，须按照合同约定的服务费用的______%向甲方赔偿，具体金额依据甲方因未提供服务发生的实际损失为准。
3. 任何一方因违反本协议造成对方损害的，应赔偿对方因此而遭受的所有损失，包括但不限于直接损失、可得利益损失及因维权而产生的合理费用。

第六条 合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效，并按约定履行，如需更改或解除协议，须经双方协商一致，并以书面形式确认。

第七条 其他约定
1. 本协议的任何条款如因法律法规的变更而无效，其他条款仍然有效。
2. 本协议如需进行变更，必须以书面形式，并经双方共同签署后生效。
3. 本协议以汉字书写，正本一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力。

甲方（签字）： ____________ 日期： ____________
乙方（签字）： ____________ 日期： ____________