甲方（老人）：__________
身份证号：___________________
住址：________________________________

乙方（扶养人）：__________
身份证号：___________________
住址：________________________________

鉴于甲方为老年人，乙方愿意为甲方提供必要的居家照护和生活支持，同时甲方同意在其去世时将其遗产赠与乙方，双方本着自愿、公平、公正的原则，经友好协商，特此订立本协议，以资双方共同遵守。

第一条 权利和义务
1.1 甲方的权利
（1）享受乙方提供的居家照护服务，包括日常生活帮助、医疗护理、心理陪伴等。
（2）随时向乙方提出服务要求和建议，乙方应认真对待并予以适当调整。
（3）在遵守本协议的情况下，能够根据自身的意愿对遗产进行修改。

1.2 甲方的义务
（1）如实向乙方提供个人健康状况和家庭环境的信息，并告知乙方可能影响照护服务的 situation。
（2）按时支付协议约定的费用，维护乙方的合法权益。
（3）对乙方提供的服务给予理解与配合，并参与必要的家庭会议。

1.4 乙方的权利
（1）依据本协议收取甲方约定的照护服务费用。
（2）在提供服务过程中，享有合理索取甲方相关信息的权利。
（3）在甲方未违反协议的情况下，享有在其去世后最优先继承甲方遗产的权利。

1.5 乙方的义务
（1）根据甲方的需求提供高质量的居家照护服务，保障甲方的身体健康与精神愉悦。
（2）严格保密甲方的个人信息，不得泄露给任何第三方。
（3）定期与甲方及其家属沟通，报告照护情况与进展。

第二条 服务内容
2.1 乙方提供的居家照护服务包括但不限于：
（1）基本的生活照料：饮食准备、起居陪伴、个人卫生。
（2）医疗照护：根据甲方身体状况进行药物管理，协助定期体检。
（3）心理关怀：定期进行心理沟通，提供情感支持。
（4）应急响应：特殊情况下提供紧急护理并及时联系医疗机构。

第三条 费用及支付方式
3.1 甲方需按照以下标准支付乙方照护服务费：
（1）每月服务费用为人民币______元，支付方式为按月支付。
（2）甲方在签署本协议后，需支付第一次服务费用，其中包括第一个月的费用和______元的押金。  
3.2 甲方应在每月底前将下月的服务费与押金支付给乙方。

第四条 遗产赠与
4.1 甲方在生前同意将其名下的以下遗产赠与乙方：
（1）房产：___________________
（2）存款：___________________
（3）其他资产：_______________
4.2 遗产的具体分配方案及相关手续将在甲方去世时按法律程序办理。

第五条 违约责任
5.1 若甲方未按照约定支付服务费用，乙方有权中止提供服务，直至甲方清偿债务。
5.2 若乙方未能按照约定提供符合标准的服务，甲方有权要求乙方赔偿本协议约定的服务费用的______%。
5.3 在甲方去世后，发现乙方在此协议中作弊或诈欺，甲方的法定继承人有权依法追究乙方的法律责任。

第六条 合同生效
6.1 本协议自双方签署之日起生效，生效后对双方均具有法律约束力。
6.2 本协议的变更与解除须由双方协商一致，并形成书面文件。

第七条 争议解决
7.1 本协议如发生争议，双方应通过友好协商解决；若协商不成，任何一方均可向甲方居住地的人民法院提起诉讼。

第八条 其他约定
8.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力。
8.2 本协议未尽事宜，依照相关法律法规处理。

甲方签字： _______________
乙方签字： _______________
签署日期： _______________
签署地点： _______________