本协议由以下双方于____年__月__日签订：

甲方（老年人）：____________________，身份证号：__________________，地址：____________________。

乙方（照护服务提供者）：____________________，公司/个人身份证号：__________________，地址：____________________。

鉴于：

1. 甲方为需要长期照护服务的老年人，现有意将其遗赠事项和照护服务内容明确化；
2. 乙方为具备提供专业照护服务能力的单位/个人，愿意接受甲方的委托提供长期居住照护服务；
3. 双方本着平等自愿、诚实守信、互惠互利的原则，达成如下协议。

第一条 服务内容

1. 乙方将向甲方提供长期居住照护服务，具体包含但不限于：
（1）日常生活照料，包括饮食、起居、洗浴、衣物更换等；
（2）健康管理，定期协助测量血压、血糖，并根据需要安排医生上门检查；
（3）心理疏导及陪伴服务，减少甲方的孤独感；
（4）组织适当的娱乐活动，促进甲方身心健康；
（5）紧急情况下的医疗救助协助。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
（1）享有享受优质的照护服务的权利；
（2）有权随时对照护服务进行监督和评价，提出合理的要求及意见；
（3）承担合同约定的服务费用；
（4）如甲方要求改变服务内容，需提前七日书面通知乙方；
（5）对乙方提供的服务，配合提供必要的信息与协助。

2. 乙方的权利与义务：
（1）提供符合协议约定的照护服务，确保服务质量；
（2）对甲方的个人健康信息和隐私负责，未得甲方同意不得泄露；
（3）有权要求甲方按时支付合同约定的服务费用；
（4）如需调整服务内容，须与甲方协商并取得甲方的书面同意；
（5）如发现甲方健康状况变化，应及时通知其亲属或法定代理人。

第三条 费用标准及支付方式

1. 服务费用：根据甲方需要的具体服务内容，双方商定每月服务费用为人民币：__________元（¥__________）。
2. 甲方需在每月的___日前将下月的服务费用支付给乙方，支付方式为___________（现金、银行转账等）。
3. 如因甲方原因导致服务中断，已支付的费用不予退还；如因乙方原因导致服务中断，乙方应相应退还未服务的费用。

第四条 合同期限

本合同自双方签字之日起生效，有效期为______年。双方均可于合同到期前____个月书面通知对方续签或终止合同。

第五条 违约责任

1. 甲方若未按时支付服务费用，乙方有权停止服务，且甲方应支付逾期金额的___%作为违约金。
2. 乙方若未按协议提供照护服务，甲方有权要求乙方进行整改，逾期仍未整改的，甲方有权解除合同，并要求乙方返还已支付的费用。
3. 任何一方违反合同条款，给对方造成经济损失的，违约方应赔偿因违约而产生的直接经济损失。

第六条 合同变更与解除

1. 本合同的任何变更或解除须经双方协商一致，并形成书面文件。
2. 甲方可在任何时候要求解除合同，但须提前____日书面通知乙方。
3. 乙方可因甲方严重违反合同条款，提出终止合同要求，并在提前____日告知甲方。

第七条 不可抗力

因不可抗力导致合同不能履行的，双方均不承担违约责任，但应及时通知对方。

第八条 争议解决

本协议如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成，任何一方可向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第九条 其他条款

1. 本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本合同的任一条款无效不影响其他条款的效力。
3. 本合同的执行过程中，如有未尽事宜，双方可另行协商解决，形成的补充协议与本合同具备同等法律效力。

甲方（签名/盖章）：___________________
乙方（签名/盖章）：___________________
日期：____年__月__日