甲方（老人）：___________
身份证号码：____________________
住址：___________________________

乙方（扶养人）：___________
身份证号码：____________________
住址：___________________________

鉴于：“甲方”为老年人，现有一定的养老金和医疗护理需求；“乙方”为甲方的扶养责任人，愿意为甲方提供必要的生活、养老金管理及医疗护理服务。为保障双方的合法权益，特拟定本协议。

一、协议目的
本协议旨在明确甲乙双方在养老金管理、生活护理和医疗服务等方面的权利和义务，确保在甲方生活和健康的各个方面得到合理安排与保障。

二、双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1. 甲方有权要求乙方提供与协议相符的生活照顾及医疗服务。
1.2. 甲方有权随时对乙方的服务进行评估，并提出改进意见。
1.3. 甲方应按照约定时间向乙方支付相应的养老金及服务费用。
1.4. 甲方应如实向乙方提供个人的健康状况及其他必要的生活信息。

2. 乙方的权利与义务
2.1. 乙方有权按照协议的约定，获取甲方的养老金及相关服务费用。
2.2. 乙方应及时、全面地向甲方提供生活及医疗护理服务。
2.3. 乙方应保持与甲方沟通，及时了解甲方的需求及反馈。
2.4. 乙方应保证对甲方的医疗护理行为符合相关法律法规要求，确保甲方的生命安全和身体健康。

三、合同条款
1. 养老金管理
1.1. 甲方应按月将其养老金中的______%（具体比例根据双方协商明确）划拨给乙方用于生活及医疗费用。
1.2. 养老金的调整需依据国家相关政策进行调整，双方应定期对养老金使用情况进行核算和总结。

2. 医疗护理服务
2.1. 乙方应提供以下医疗护理服务：
a. 日常健康监测（如血压、血糖等）；
b. 定期协助甲方进行身体检查和就医；
c. 提供基本的生活起居照顾，包括饮食、清洁及陪伴等。
2.2. 如需特殊医疗服务，乙方应当提前与甲方沟通并征得甲方同意。

3. 服务费用
3.1. 甲方应支付给乙方的服务费用为每月______元，甲方应在每月的前五个工作日内支付。
3.2. 乙方在服务费用上应提供透明的账单，并按月与甲方进行费用清算。

四、违约责任
1. 甲方如未能按时支付服务费用，乙方有权要求甲方支付逾期费用，逾期费用为未支付金额的______%。
2. 如乙方未能履行提供服务的义务，甲方有权要求乙方赔偿由此造成的损失，包括但不限于医疗费用、生活费用等，具体赔偿金额需经双方协商达成一致。
3. 任何一方如需解除本协议，应提前______天书面通知对方，未进行通知一方有权要求解除协议的一方支付违约金______元。

五、合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效,有效期为______年。任何一方如需对协议的内容进行修改，需经双方书面同意后方可生效。

六、争议解决
对于因本协议引起的或与本协议相关的任何争议，双方应友好协商解决。如协商无法达成一致，任一方可向协议签署地人民法院提起诉讼。

七、附则
1. 本协议的修改和补充应以书面形式进行，并由双方签字确认。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 本协议中未尽事宜，双方可根据相关法律法规进行补充和协商。

甲方（签字）：_______________

乙方（签字）：_______________

签署日期：______年______月______日