本协议由以下双方于_____年____月____日签署：

甲方（服务提供方）：
名称：_____________________
地址：_____________________
电话：_____________________
法定代表人：_______________

乙方（高龄独居老人）：
姓名：_____________________
性别：_____________________
身份证号码：_______________
地址：_____________________
电话：_____________________

鉴于：

1. 乙方为高龄独居老人，具备完全民事行为能力，因身体或精神等原因，需依赖甲方提供相应的生活照料服务。
2. 甲方同意为乙方提供必要的生活照料及支持服务，并根据双方的约定，接受乙方的遗赠。

现双方就相关事项达成如下协议：

第一条 权利与义务

1.1 甲方的权利与义务
（1）甲方有权按约定收取乙方的服务费用，并在乙方支付的情况下，提供相应的生活照料服务。
（2）甲方应保证提供的服务人员具有相应的资质，并且定期对服务质量进行评估和反馈。
（3）甲方应及时向乙方报告其健康状况及生活需求的变化，并根据实际情况调整服务内容。
（4）甲方应在服务过程中，尊重乙方的个人隐私和人格尊严。

1.2 乙方的权利与义务
（1）乙方有权要求甲方提供符合健康标准和生活需求的照料服务。
（2）乙方应按照合同约定按时支付服务费用，并提供真实、有效的个人信息及财务状况。
（3）乙方有义务配合甲方的工作，不得干扰或影响服务的顺利进行。
（4）乙方有权随时提出对服务质量的意见和建议，甲方应及时予以回应。

第二条 服务内容

2.1 甲方为乙方提供如下生活照料服务：
（1）日常生活起居照料，包括餐饮、洗衣、个人卫生等。
（2）健康监测服务，包括定期测量血压、血糖等，并记录相关健康数据。
（3）心里关怀和陪伴服务，定期进行心理疏导和情感交流。
（4）应急救助服务，发生意外情况时，及时提供必要的协助。

2.2 具体服务时间及频率由双方另行协商确定，并在本协议附件中补充说明。

第三条 服务费用及支付方式

3.1 服务费用：
（1）乙方每月支付甲方服务费用为人民币________元（￥_______），包括所有服务内容的费用。
（2）如乙方需要额外的个性化服务，甲方有权另行收取费用，费用标准需双方协商确定。

3.2 支付方式：
（1）乙方应在每月____日前将服务费用支付至甲方指定的银行账户，逾期支付的，应按未支付金额的____%支付违约金。
（2）支付账户信息如下：
开户银行：_____________________
账户名称：_____________________
账户号码：_____________________

第四条 合同期限

4.1 本协议的有效期限为____年，自签署之日起生效，至乙方去世或双方另行书面约定终止。

第五条 遗赠条款

5.1 乙方在签署本协议时，自愿将其名下位于_________的财产（以下称“遗赠财产”）赠与甲方，作为对甲方服务的补偿。
5.2 遗赠财产的具体内容及转让方式将在乙方去世后，由双方另行协商并依法办理相关手续。甲方承诺在乙方去世后，将合法继承或接受该遗赠伴随的所有权利。

第六条 违约责任

6.1 任何一方违反本协议约定，造成对方损失的，应承担相应的赔偿责任。
6.2 如甲方未能按约定提供服务，乙方有权要求甲方补救，并根据服务未达标的情况，减少相应的服务费用。
6.3 如乙方未能按时支付费用，甲方有权停止提供服务，并根据未支付金额的____%收取违约金。

第七条 合同生效及变更

7.1 本协议自双方签字并盖章之日起生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自更改协议条款。
7.2 如需对本协议进行补充或修改，应以书面形式达成，并经双方签字确认。

第八条 争议解决

8.1 本协议在履行过程中如有争议，双方应友好协商解决；如协商不成，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条 其他事项

9.1 本协议共______页，壹式______份，甲乙双方各执______份。
9.2 本协议的附件及补充条款与本协议具有同等法律效力。

甲方（服务提供方）：_____________________（签字）

乙方（高龄独居老人）：_____________________（签字）

签署日期：_____年____月____日