协议编号：_________

甲方（受赠人）：_________
身份证号：_____________________
联系电话：_____________________
住址：__________________________

乙方（被扶养人）：_________
身份证号：_____________________
联系电话：_____________________
住址：__________________________

鉴于：

1. 甲方同意在本协议生效期间为乙方提供居家养老服务，并承担相关责任。
2. 乙方同意接受甲方提供的居家养老服务，并在协议规定的期限内履行对甲方的馈赠承诺。

双方在平等、自愿、诚实和信用的原则下，达成如下协议：

一、服务内容
1. 甲方承诺为乙方提供以下居家养老服务：
（1）日常生活照料，包括饮食、起居、洗漱等；
（2）定期健康检查，协助乙方进行身体健康管理；
（3）协助乙方处理生活中的日常事务，包括购物、缴费等；
（4）提供精神慰藉，陪伴乙方，缓解孤独感；
（5）如需外出就医，甲方应协助乙方前往医院并提供必要的陪伴和翻译服务。

2. 服务时间：
乙方同意为甲方提供完全的居家养老服务，自本协议签署之日起的____年内有效。

二、权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）有权利要求乙方提供相关信息及需解决的问题；
（2）有义务保密乙方的个人信息，不得向第三方透露；
（3）在合理的范围内，甲方有权调整服务内容，但需提前通知乙方；
（4）定期向乙方报告服务进展及乙方的健康状况；
（5）如乙方违反合同约定，甲方有权停止服务。

2. 乙方的权利与义务：
（1）有权享受甲方提供的各项服务；
（2）有义务为甲方提供必要的协助与配合，包括及时向甲方提供健康情况；
（3）如需调整服务内容，乙方应及时与甲方沟通，并给予合理时间；
（4）在服务期限内，若乙方需终止合同，需提前____天书面通知甲方；
（5）对甲方提供的服务给予合理的反馈与评价。

三、费用及支付方式
1. 服务费用：
（1）双方同意本协议涉及的居家养老服务费用为人民币________元（大写：________）；
（2）费用支付方式为____（例如：按月、按季度、一次性支付等）。

2. 费用支付时间：
（1）费用应于每月的____日前支付，甲方将根据乙方的需求提供详细的收费清单；
（2）如乙方未按时支付服务费用，甲方有权要求乙方支付滞纳金，滞纳金按未支付金额的____%计算。

四、合同生效及变更
1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 协议生效后，任何一方不得随意修改协议内容，若需修改，须经双方协商一致并签署书面变更协议。

五、违约责任
1. 甲方违反协议的，应向乙方支付合同总金额的____%作为违约金，并负责赔偿乙方因此产生的直接损失。
2. 乙方未按时支付费用的，应支付甲方逾期天数的总费用的____%作为违约金，且需承担由此产生的相关费用。
3. 因不可抗力因素导致无法履行本协议的，双方应及时沟通，协商解决。

六、争议解决
1. 本协议项下的争议，由双方友好协商解决，若无法协商解决，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

七、附则
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 协议未尽事宜，按照相关法律法规执行。

甲方（签字）：_____________________
日期：____年__月__日

乙方（签字）：_____________________
日期：____年__月__日