协议编号：______
签署日期：______
签署地点：______

甲方（遗赠人）：_______________________
身份证号：______________________________
住址：___________________________________

乙方（受托扶养人）：___________________
身份证号：______________________________
住址：___________________________________

鉴于甲方为老年人，身体健康状况逐渐下降，需要长期照护服务；鉴于乙方具备提供老年人照护及生活服务的能力，双方本着自愿、公平、公正的原则，就甲方遗赠给乙方的相关条款及乙方为甲方提供长期照护服务的事项达成如下协议。

第一条 目的
本协议旨在明确甲方对乙方的遗赠意向及乙方对甲方的长期照护和生活服务义务，以实现双方的合法权益。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权选择适合的扶养人，并根据自身意愿与乙方协商照护服务标准。
1.2 甲方有义务如实告知乙方其健康状况、生活习惯及其他可能影响照护服务的信息。
1.3 甲方同意在协议生效后，将其所拥有的财产（具体遗赠内容详见附件）依法赠予乙方。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权收取甲方所遗赠的财产，并根据协议提供相应的照护服务。
2.2 乙方有义务为甲方提供周到的长期照护服务，确保其日常生活的基本需求得以满足，包括但不限于饮食、医疗、陪伴、心理安慰及其他必要的照护服务。
2.3 乙方应负责定期反馈甲方的身体健康及生活状况，并接受甲方的合理要求和指示。

第三条 服务内容
1. 照护服务包括但不限于：
1.1 每日饮食准备与健康饮食指导。
1.2 日常生活起居的协助，包括洗漱、穿衣、如厕等。
1.3 医药管理，如按时服药、观察病情变化，必要时及时就医。
1.4 定期陪伴、娱乐活动安排及心理疏导。
1.5 每月健康状况评估与汇报。
1.6 其他甲方需要的个性化照护服务。

第四条 费用及支付方式
1. 甲方同意为乙方提供的长期照护服务支付合理费用。
2. 费用的具体金额及支付方式应双方另行协商并签署补充协议，所有费用均应在甲方遗赠财产转移后30日内支付给乙方。

第五条 合同生效与变更
1. 本协议自双方签署之日起生效，具有法律效力。
2. 本协议的任何修改、补充均应经双方协商一致，并以书面形式确认。

第六条 违约责任
1. 甲方如未按照协议如实提供个人健康信息、生活习惯信息，导致乙方无法提供适当照护服务的，甲方应承担相应责任，并赔偿乙方因此产生的损失。
2. 乙方如未按照协议提供相应的照护服务，造成甲方生活不便或身体健康受到影响的，乙方应承担相应责任，并赔偿甲方因此产生的损失。
3. 一方违约时，守约方有权要求违约方在合理期限内纠正其违约行为；如未能及时纠正，守约方有权解除本协议。

第七条 保密条款
双方应对在协议履行过程中获悉的对方信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

第八条 争议解决
因本协议引发的或与本协议相关的任何争议，双方应友好协商解决；如协商不成，任一方可向协议签署地人民法院提起诉讼。

第九条 附则
1. 本协议的附件为协议不可分割的一部分，具有同等法律效力。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_____________________
乙方（签字）：_____________________

签署日期：______ 签署地点：______