本协议由以下双方于____年__月__日在____地签署：

甲方（老人）：姓名__________，身份证号码________________，地址____________________。

乙方（扶养人）：姓名__________，身份证号码________________，地址____________________。

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方本着诚信、平等、自愿的原则，达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方在乙方提供住宅护理与日常生活照料服务的前提下，将其遗产部分或全部赠与乙方的权利和义务，以保障甲方在生活中的基本需求，同时促进双方的长期合作关系。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务
(1) 甲方有权在协议有效期内接受乙方提供的住宅护理及服务。
(2) 甲方有义务按照约定向乙方支付相应的服务费用。
(3) 甲方应在协议签署时，明确其遗产的具体内容，包括但不限于房产、存款、投资等。
(4) 甲方应向乙方提供必要的个人健康信息及生活习惯，确保其提供的服务的有效性与安全性。

2. 乙方的权利与义务
(1) 乙方有权根据本协议接受甲方所确定的遗赠财产。
(2) 乙方有义务根据协议约定向甲方提供持续的护理与照顾服务，包括生活起居、饮食、医疗陪护等。
(3) 乙方应确保为甲方提供的服务符合相关法律法规与行业标准。
(4) 乙方应定期向甲方汇报其健康情况，并根据需要调整护理方案。

第三条 服务内容

1. 乙方应为甲方提供以下服务：
(1) 日常生活照料：包括饮食、卫生、娱乐、社交等基本生活服务。
(2) 医疗陪护：陪同甲方就医、购买药品，并协助其进行必要的健康检查。
(3) 心理疏导：根据甲方的心理状态，提供适当的心理支持和陪伴。

2. 具体服务标准与项目详见附录一《服务项目清单》。

第四条 服务费用及支付方式

1. 本协议涉及的服务费用为人民币________元（￥_________），具体支付方式如下：
(1) 甲方应于每月___日前向乙方支付当月服务费用。
(2) 甲方可选择一次性支付或者分期支付，具体按双方书面协议执行。

2. 支付方式可采用银行转账、支付宝、微信支付等双方认可的形式。

第五条 遗赠条款

1. 甲方同意在本协议有效期内，将其部分或全部遗产赠予乙方，具体遗产内容如下：
(1) 甲方当前拥有的房产地址、房产证号及估值：________________________。
(2) 甲方名下的银行账户及存款信息：________________________。
(3) 其他遗产（如有）：________________________。

2. 遗赠的正式文件将在甲方去世后，依据法律程序生效。

第六条 合同的变更与解除

1. 合同的变更
(1) 如需对本协议内容进行修改，双方应友好协商并达成书面协议后方可生效。
(2) 当甲方健康状况发生重大变化，乙方应评估其护理需求并及时进行调整。

2. 合同的解除
(1) 若任何一方未能履行本协议的条款，守约方有权依法解除该合同。
(2) 甲方如因特殊原因需解除合同，需提前30天通知乙方，并协助处理未完成的服务事项。

第七条 违约责任

1. 任何一方违反合同条款，均应承担违约责任，并赔偿对方因此产生的全部损失，包括但不限于经济损失、律师费等。
2. 如乙方未按约提供服务，赔偿金额为未按约服务费用的两倍；
3. 如甲方未按约支付费用，乙方有权要求甲方支付违约金，金额为逾期支付款项的10%。

第八条 合同生效及其他条款

1. 本协议自双方签署之日起生效，有效期为 ________ 年。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 若本协议所涉及的任何条款因法律法规的变化而无效，其余条款仍然有效。
4. 双方在协议执行过程中如发生争议，应首先友好协商解决；协商未果，可向甲方住所地法院提起诉讼。

甲方（签字）：________________ 日期：____年__月__日

乙方（签字）：________________ 日期：____年__月__日