甲方（老年人）：
姓名：_____________
性别：_____________
出生日期：_____________
身份证号码：_____________
住址：_____________

乙方（居家护理服务机构/个人护理员）：
姓名/机构名：_____________
身份证号码/注册登记号：_____________
联系电话：_____________
地址：_____________

鉴于甲方希望在高龄期间接受乙方提供的居家护理服务，并愿意在其去世后将其遗产部分遗赠给乙方作为感谢和补偿，甲乙双方本着自愿、公平、公正的原则，达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方和乙方在老年人居家护理服务期间的权利和义务，并对遗赠事项作出具体约定，以保障甲方的生活质量，保障乙方提供优质服务。

第二条 甲方的权利和义务
1. 甲方有权要求乙方提供高质量的居家护理服务，包括但不限于日常生活照料、健康监测、心理陪伴等。
2. 甲方需如实向乙方提供健康状况和照护需求，并遵循乙方的护理方案。
3. 甲方应按照约定时间向乙方支付护理服务费用。
4. 甲方有权随时提出对护理服务的意见和建议，乙方应给予合理响应和改进。
5. 甲方在协议存续期间若有变更居住地点，需提前通知乙方。

第三条 乙方的权利和义务
1. 乙方应根据甲方的健康状况及需求，制定个性化的护理计划，并保证按照约定标准为甲方提供相应服务。
2. 乙方应在协议期间内保持专业水平，不得故意忽视或减少对甲方的护理服务。
3. 乙方应尊重甲方的个人隐私与意愿，保证甲方的个人信息和家庭事务不被泄露。
4. 乙方有权根据服务标准及时收取护理费用，并催收逾期款项。
5. 若出现甲方提供虚假信息或未按约定支付费用的情况，乙方可中止服务，并追究甲方的违约责任。

第四条 服务内容
1. 乙方应提供的具体服务包括但不限于：
（1）日常生活照料：如饮食、起居、洗漱、穿衣等。
（2）健康监测：如血压、血糖的定期检测及记录。
（3）心理陪伴：与甲方进行良好的沟通交流，提供心理支持。
（4）药物管理：按医嘱提醒甲方服药，并协助管理药物。
（5）紧急处理：应对意外伤害或突发健康问题，及时联系家人或医疗机构。

第五条 费用结算
1. 本协议生效时，甲方应向乙方支付定金金额为人民币________元（¥_____），作为服务预定费。
2. 乙方每月服务费用为人民币________元（¥_____），甲方需于每月第一天前将费用支付给乙方。
3. 逾期支付的，每逾期一天需支付总服务费用的0.5%作为违约金。

第六条 遗赠约定
1. 甲方同意在其去世后，将其名下的_______（具体财产或遗产）遗赠给乙方，作为对乙方在护理过程中无私奉献的感激之情。
2. 甲方需在遗嘱中明确遗赠条款，并在本协议生效的90日内通知乙方。

第七条 违约责任
1. 如甲方未按照协议约定支付费用，乙方有权立即中止服务，并要求甲方支付逾期款项及违约金。
2. 如乙方未按照协议约定提供护理服务，甲方有权要求乙方改正，并可解除协议，追索因此造成的损失。
3. 任一方如因不可抗力因素导致无法履行本协议，需在事后十天内书面通知对方，并延长履行期限。

第八条 合同的变更和解除
1. 本协议一经签署，任何一方欲变更或解除协议，需提前三十天书面通知对方。
2. 变更条款经双方协商一致后，签署书面文件方可生效。

第九条 合同生效
1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期至甲方去世。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力。

甲方（签字）：___________________ 日期：_____________
乙方（签字）：___________________ 日期：_____________

本协议由双方认真阅读，理解并自愿签署，承诺遵守上述条款。