甲方（老年人）：____________________________
身份证号码：_______________________________
联系方式：_________________________________

乙方（养老院）：____________________________
法人代表：_________________________________
联系方式：_________________________________
地址：______________________________________

鉴于：甲方愿意将其部分财产遗赠给乙方，作为其未来入住养老院的服务和保障；乙方同意在甲方入住期间，为甲方提供必要的照护和服务。为明确双方的权利与义务，特制定本协议。

一、协议目的
甲方承诺将部分财产遗赠给乙方，以换取乙方在甲方入住养老院期间，提供必要的照护、生活服务及医疗支持等相关服务。

二、合同条款

1. **遗赠内容**
甲方同意在其去世后，将其财产中的___（具体财产、金额及价值）遗赠给乙方。此部分遗赠将通过合法的遗嘱方式予以处理。

2. **入住服务内容**
乙方同意为甲方提供以下服务：
(1) 提供舒适的居住环境；
(2) 提供24小时护理服务；
(3) 提供定期的健康检查及必要的医疗支持；
(4) 提供饮食、文娱及运动等生活服务；
(5) 解决甲方日常生活中出现的特殊需求。

3. **双方权利与义务**
(1) 甲方的权利：
- 有权随时了解有关养老院的运营及管理情况；
- 有权对乙方提供的服务提出合理的建议和要求；
- 有权在合同有效期间享有乙方应提供的所有服务。

(2) 甲方的义务：
- 按照约定的时间支付入住费用（如有）；
- 遵循养老院的相关规章制度；
- 及时向乙方提供必要的健康状况和生活需求的相关信息。

(3) 乙方的权利：
- 有权根据甲方的需求及健康状况，合理调整提供的服务；
- 有权向甲方收取相应的费用（如有）按照合同约定；
- 有权在甲方违反协议义务时，按照本协议的约定采取相应措施。

(4) 乙方的义务：
- 提供约定的各类服务，并保证服务的质量；
- Respect甲方的个人隐私和人格尊严；
- 及时对甲方的反馈意见进行处理和回应。

三、合同的生效及期限
本协议自双方签字之日起生效，有效期至甲方去世之日止。遗赠财产将在甲方去世后合法转移至乙方，具体遗赠事宜按甲方遗嘱执行。

四、违约责任
(1) 若甲方未能按照本协议约定转让遗赠财产，造成乙方损失，甲方应承担相应的赔偿责任。
(2) 若乙方未能按时提供合同约定的服务，造成甲方生活及健康受到影响，乙方应承担相关的赔偿责任，并视情况向甲方支付违约金，违约金为该项服务年度费用的_____%。
(3) 双方应共同承担因不可抗力因素导致的合同履行延误或无法履行的责任。

五、争议解决
如在协议的履行过程中发生任何争议，双方应首先友好协商解决；若协商不成，任何一方可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

六、其他条款
(1) 本协议的任何修改或补充均需以书面形式经双方确认。
(2) 本协议的签署以中英文两种语言为准，如有歧义，以中文为准。
(3) 本协议一式两份，甲方与乙方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：___________________ 日期：____年__月__日
乙方（签字）：___________________ 日期：____年__月__日