甲方（老年人）：____________，身份证号码：_____________________。
乙方（照护人）：____________，身份证号码：_____________________。

鉴于甲方因年迈或身体健康状况原因，生活自理能力下降，需要接受乙方提供的居家照护服务，甲乙双方本着平等、自愿、公平、公正的原则，经过友好协商，达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方在老年人居家照护过程中的权利、义务及服务内容，以保障甲方的生活质量，确保乙方提供必要的照护服务。

第二条 服务内容
1. 乙方应为甲方提供以下居家照护服务：
（1）日常生活照料：包括饮食、起居、卫生、洗澡、陪伴和陪同就医等。
（2）健康监测：定期测量甲方的血压、血糖，并记录健康数据。
（3）心理关怀：与甲方进行情感交流，提供精神支持。
（4）生活环境维护：协助甲方保持居住环境的整洁与安全。
（5）应急处理：在突发情况下，乙方需及时为甲方提供紧急救助。

第三条 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）有权选择合适的照护人员，并对照护服务提出合理要求。
（2）有义务如实提供自己的健康状况及生活习惯的相关信息。
（3）有权要求乙方在服务过程中的隐私保护，不得透露甲方私人信息。
（4）有义务按照本协议约定支付照护费用。

2. 乙方的权利与义务：
（1）有权根据自身能力及法律规定选择是否接受甲方的照护请求。
（2）有义务按照合同约定提供符合标准的照护服务，并保持职业道德。
（3）有权要求甲方提供必要的生活条件以及必要的协作。
（4）有义务尊重甲方的隐私，确保其个人信息的安全与保密。

第四条 合同条款
1. 服务期限：本协议自_____年___月___日起生效，有效期为_____个月。
2. 服务费用：甲方应根据乙方提供的服务内容支付照护费用，具体为：每月人民币________元，其中包括：
（1）基础照护服务费：_______元。
（2）额外服务费（若需提供额外服务时）：_______元。
3. 付款方式：甲方应于每月____日前将对应服务费用支付至乙方指定账户，账户信息如下：
银行名称：__________________
账户名称：__________________
账户号码：__________________
4. 服务修改：若甲方需要修改服务内容或服务时间，应提前____天通知乙方，经过双方协商同意后，书面确认。
5. 服务取消：如需解除本协议，甲方应提前____天书面通知乙方，未提前告知的，乙方可收取相应的违约金。

第五条 违约责任
1. 甲方未按约定支付照护费用的，应向乙方支付相应金额____%的违约金。
2. 乙方未按约定提供服务的，应退还甲方相应服务费用的____%并支付甲方____元的赔偿金。
3. 若因不可抗力因素导致一方未能履行本协议的，双方应及时沟通协商解决。不可抗力因素包括自然灾害、战争、交通事故等。

第六条 合同变更与解除
1. 若协议内容需变更，双方应通过书面形式达成一致并签字确认。
2. 合同解除应符合上述“服务取消”条款的规定，任何一方都不得单方面解除协议，导致对方损失的，需承担相应责任。

第七条 争议解决
如在本协议履行过程中产生争议，双方应通过协商解决；协商不成的，任一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第八条 其他
1. 本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持壹份，自双方签字之日起生效。
3. 本协议的解释权归甲乙双方所有，未尽事宜可由双方友好协商解决。

甲方（签字）：________________
日期：_______年___月___日

乙方（签字）：________________
日期：_______年___月___日