甲方（老年人）: ____________
身份证号码: ______________
地址: ______________
电话: ______________

乙方（照护人）: ____________
身份证号码: ______________
地址: ______________
电话: ______________

第一条 协议的目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利和义务，以保障甲方在其年老体弱期间获得妥善的居家照护，并通过遗赠方式确定甲方在其去世后将部分财产转移给乙方的意图。

第二条 甲方的权利与义务
1. 甲方有权选择乙方作为其照护人，并有权对照护内容提出具体要求。
2. 甲方有权在协议有效期内随时检查乙方的照护服务质量，有权对乙方的照护行为提出改进意见。
3. 甲方有义务按时支付照护费用，具体金额与支付方式见协议第三条。
4. 甲方应如实告知乙方其健康状况及特殊需求，以便乙方提供有效的照护。
5. 甲方应在去世前提前告知乙方有关遗赠财产的具体内容，并在协议中注明。

第三条 乙方的权利与义务
1. 乙方有权根据甲方的需求，提供必要的居家生活照护服务，包括但不限于生活起居、饮食护理、医疗协助等。
2. 乙方有义务确保为甲方提供安全、舒适的居家环境，保证照护服务的专业性和及时性。
3. 乙方有权根据甲方的健康状况和需求，合理调整照护方式和项目，并及时与甲方沟通。
4. 乙方应保护甲方的个人隐私，未经允许不得对外泄露甲方的私人信息及生活状况。
5. 乙方在协议有效期内有义务参与对甲方的长期健康管理，提供相关的健康建议。

第四条 合同条款
1. 照护费用及支付方式
（1）甲方同意按月支付乙方照护费用，每月费用为人民币__________元。
（2）支付方式为银行转账，甲方须在每月的第_____天前将应支付金额转至乙方指定账户。

2. 服务内容
（1）乙方需提供的照护内容包括但不限于：
a) 生活起居照料，如起床、洗漱、穿衣、就餐等；
b) 健康监测，包括体温、血糖、血压等日常健康指标的记录；
c) 按需陪伴就医及药物管理；
d) 心理关怀与沟通交流；
e) 家务及清洁服务。
（2）乙方有权在协议期内根据甲方的健康状况适时调整照护内容。

3. 遗赠条款
（1）甲方在本协议生效后，自愿将其名下的财产（具体财产清单如下：_____________）在其去世后遗赠给乙方。
（2）甲方需在去世前合理维护其遗赠财产，以确保该财产的价值。

第五条 合同的变更与解除
1. 本协议在生效后，任何变更需经双方协商一致，并以书面形式确认。
2. 甲方如需解除本协议，应提前_____天通知乙方，在这段时间内，乙方仍需履行照护义务。
3. 乙方如需解除本协议，应提前_____天书面通知甲方，直至协议解除前，乙方仍需按合同内容进行服务。

第六条 违约责任
1. 任何一方若未能按规定履行本协议的条款，均视为违约，需承担相应的违约责任。
2. 甲方未按时支付照护费用的，每逾期一天，需按应付款项的____%支付违约金。
3. 乙方如未能按约定提供照护服务，需向甲方支付相当于未提供服务费用____%的赔偿金。

第七条 合同生效
1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期为_____年。
2. 本协议的终止不影响任何一方因未履行或不当履行本协议所产生的责任。

第八条 争议解决
如双方在本协议的履行过程中发生争议，应友好协商解决；若协商不成，任何一方可向北京仲裁委员会申请仲裁。

第九条 附则
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力。

甲方（签字）：__________________
乙方（签字）：__________________
签署日期：_____年_____月_____日