协议编号：____________________

签署日期：____________________

签署地点：____________________

甲方（提供生活照料及扶养的个人/机构）：
姓名/机构名称：____________________
身份证号码/注册号：____________________
地址：____________________
联系方式：____________________

乙方（接受生活照料及遗赠扶养的老年人）：
姓名：____________________
身份证号码：____________________
地址：____________________
联系方式：____________________

鉴于甲方愿意为乙方提供生活照料及遗赠扶养服务，乙方愿意接受该服务并在此期间向甲方提供相应的遗赠，双方本着平等、自愿、公平及诚实信用的原则，达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确甲方为乙方提供生活照料服务的具体内容、甲乙双方的权利义务、违约责任及合同的生效条件等，保障乙方的基本生活需求及合法权益。

二、服务内容
1. 甲方应为乙方提供以下生活照料服务：
1.1 日常生活照料（饮食、起居、卫生等）。
1.2 健康监测与管理（按时测量血压、血糖等）。
1.3 定期组织订药，协助乙方就医及复诊。
1.4 提供陪伴与心理慰藉，减少乙方的孤独感。
1.5 参加社交活动，促进乙方的社会参与。

2. 甲方应在协议期间内为乙方提供适当的居住环境，确保居住安全、舒适。
3. 乙方同意在协议期间内向甲方提供相应的遗赠，以作为对甲方照料服务的补偿。

三、双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权要求乙方提供必要的健康档案及其他相关信息，以确保服务的顺利开展。
1.2 甲方有义务提供符合协议约定的照料服务，确保服务质量和乙方的生活安全。
1.3 甲方有权在乙方的健康状况变化时，适时调整服務内容与方式。
1.4 甲方应维护乙方的隐私与尊严，任何情况下不得泄露乙方的个人信息。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权享受甲方提供的各项服务，并有义务配合甲方的照料工作。
2.2 乙方有权随时要求甲方就服务内容进行沟通与调整。
2.3 乙方应向甲方如实告知其身体状况，并定期提供相关医疗信息。
2.4 乙方应在协议签署时明确提供给甲方的遗赠内容，并对该遗赠的真实性负责。

四、合同条款
1. 合同期限
本协议自双方签字之日起生效，有效期为____年。

2. 合同费用
乙方应根据协议约定支付甲方相应的照料服务费用，并在协议签署时支付第一期费用____元，后续费用根据服务内容逐月结算。

3. 遗赠内容
乙方同意将其名下的以下财产作为遗赠给予甲方：
3.1 不动产：____________________。
3.2 其他资产：____________________。

五、违约责任
1. 如果甲方未按约定提供服务，乙方有权要求减免服务费用，或解除合同并追究甲方的法律责任。
2. 若乙方未按约定履行遗赠义务，甲方可以追索乙方的相应损失，并有权请求法院对遗赠进行代位追索。

六、合同变更与终止
1. 本协议一经签署，未经双方协商一致，不得随意变更或终止。
2. 在特殊情况下，如不可抗力或双方协商一致，均可终止本协议。

七、法律适用与争议解决
本协议适用中华人民共和国法律，因本协议引起的任何争议，双方应友好协商解决；如协商不成，任何一方可向协议签署地人民法院提起诉讼。

八、其他条款
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议的任何补充、修改及解释均需以书面形式进行。

甲方（签字）：____________________
日期：____________________

乙方（签字）：____________________
日期：____________________