甲方（赠与方）：___________，身份证号码：_______________，住址：____________________。

乙方（受赠方）：___________，身份证号码：_______________，住址：____________________。

鉴于：

1. 甲方为合法拥有的住房的所有者，并希望在年老时确保自己的居住和照护需求能够得到满足。
2. 乙方愿意为甲方提供长期的照护服务，以回报甲方对其住房的遗赠。

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、公平、公正的原则，达成如下协议：

第一条 定义

1.1 本协议中的“住房”是指甲方位于__________________的房产，产权证号为_________________。

1.2 “照护服务”是指乙方为甲方提供的包括但不限于日常生活照料、健康咨询、生活环境管理、精神慰藉及其他相关支持服务。

第二条 权利与义务

2.1 甲方的权利与义务：

2.1.1 甲方有权根据法律法规及本协议的约定，将其住房的所有权无条件地转让给乙方。

2.1.2 甲方有权在协议有效期内，随时提出对照护服务的改进建议，乙方应予以合理考虑。

2.1.3 甲方有义务如实告知乙方其身体状况及相关健康信息，以便乙方为其提供适宜的照护服务。

2.1.4 甲方有义务在乙方提供照护服务过程中，关心乙方的工作状况及生活需求，形成良好的合作关系。

2.2 乙方的权利与义务：

2.2.1 乙方有权在协议生效后，依法取得甲方住房的所有权。

2.2.2 乙方有权根据甲方的实际需要，合理安排照护服务的内容和时间。

2.2.3 乙方有义务为甲方提供高质量的照护服务，保证甲方在生理和心理上的健康与安全。

2.2.4 乙方有义务定期向甲方汇报照护服务的执行情况，并记录与整理相关的健康数据。

第三条 合同条款

3.1 住房的遗赠：

3.1.1 甲方同意将其名下的住房无偿赠与乙方，赠与合同自双方签字之日起生效。

3.1.2 甲方在赠与后，不再拥有该住房的使用权，但有权在余生期间继续居住于该住房，并享受乙方提供的照护服务。

3.2 照护服务内容：

3.2.1 乙方承担的照护服务包括：
- 日常生活照料（如洗漱、穿衣、饮食等）
- 健康检查和医疗协助
- 精神支持和陪伴
- 意外救助及紧急响应
- 定期的家庭环境清理与管理

3.2.2 照护服务应遵循甲方的生活习惯和个人喜好，确保甲方的尊严和自我管理能力。

3.3 服务费用和支付方式：

3.3.1 本协议项下的照护服务费用由乙方自行承担，甲方无需支付任何费用。

3.3.2 若因特殊情况产生的额外费用（如甲方需特殊医疗条件等），须经甲方同意后由甲方承担。

第四条 违约责任

4.1 甲方违约责任：

4.1.1 若甲方在协议有效期内，擅自终止协议或拒绝乙方提供的照护服务，需向乙方支付相当于_____个月照护服务费用的违约金。

4.1.2 甲方如隐瞒或提供虚假信息，导致乙方无法提供适当的照护服务，需承担相应的损失责任。

4.2 乙方违约责任：

4.2.1 若乙方未按照协议约定的标准提供照护服务，应向甲方支付相当于_____个月照护服务费用的违约金。

4.2.2 因乙方故意或重大过失导致甲方人身安全受损，乙方应承担相应的法律责任，并全额赔偿甲方因此导致的损失。

第五条 合同生效条件

5.1 本协议自甲乙双方签署之日起生效。

5.2 本协议的所有条款及约定均应经双方协商一致，并在书面形式上确认。

5.3 协议文本一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第六条 争议解决

6.1 对于本协议的任何争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决。

6.2 如协商不成，应提交____市人民法院进行诉讼。

甲方（签字）：________________ 日期：____年__月__日

乙方（签字）：________________ 日期：____年__月__日