合同编号：__________

签署日期：____年__月__日

甲方（老年人）：____________________

身份证号：____________________

住址：____________________

乙方（扶养人）：____________________

身份证号：____________________

住址：____________________

鉴于甲方因年事已高，生活自理能力下降，需要依赖他人提供养老服务，乙方愿意在合同约定的条件下提供必要的养老服务，并且在生命结束后，甲方希望将部分遗产赠与乙方。双方在平等、自愿、诚实信用的基础上，就相关事项达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方在老年人养老服务和遗产分配方面的权利、义务及相关责任，确保甲方在晚年生活中得到照顾以及乙方在甲方去世后的遗产收益。

第二条 双方权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权要求乙方按照协议约定提供必要的养老服务，包括但不限于日常生活照料、医疗协助、精神关怀等。
1.2 甲方应当如实向乙方提供自身的健康状况，在出现健康状况变化时及时告知乙方。
1.3 甲方应当按时支付约定的服务费用，确保乙方能够持续提供服务。
1.4 甲方应当在自己的合法权利内自主决定遗产的分配，并明确表达其对乙方的遗赠意图。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权收取甲方支付的服务费用，并依据合同约定提供相应的服务内容。
2.2 乙方应当按照专业的标准提供养老服务，确保甲方的基本生活需求得到满足。
2.3 乙方有义务保护甲方的合法权益，并尊重其个人隐私。
2.4 乙方在甲方去世后，享有甲方遗赠的权益，应当根据甲方的遗嘱或其他法律文件进行遗产分配。

第三条 合同条款

1. 养老服务内容：
3.1 乙方应为甲方提供每日生活照料服务，包括但不限于饮食、洗漱、清洁、服药、陪伴等。
3.2 乙方应协助甲方进行定期体检，并根据医嘱提供必要的护理支持。
3.3 乙方应为甲方安排社交活动，丰富其精神文化生活。

2. 服务费用及支付方式：
4.1 甲方同意支付乙方每月人民币__________元作为养老服务费用。
4.2 服务费用应于每月的第一天支付，支付方式为银行转账或现金支付。

3. 遗赠约定：
5.1 甲方同意在去世后将其遗产中的__________%或具体遗产项目（如房产、存款等）赠与乙方。
5.2 该遗赠应服从于甲方的合法遗嘱，若甲方未留有遗嘱，则须遵从法律法规的规定进行遗产分配。

4. 合同期限：
6.1 本协议自签署之日起生效，有效期至甲方去世之日。

第四条 违约责任

1. 若甲方未按照合同约定支付服务费用，需支付乙方违约金，违约金为未支付金额的10%。
2. 若乙方未按合同约定提供服务，须全额退还甲方已支付的费用，并支付甲方相应的违约金，违约金为已支付金额的15%。
3. 符合《中华人民共和国合同法》相关规定的其他违约责任。

第五条 合同生效条件

本合同在双方签字盖章后生效，除非经双方书面同意，否则不得变更或解除。任何一方均不得单方面解除合同。

第六条 争议解决

合同履行过程中发生的任何争议，双方应通过友好协商解决；如协商不成，则由所在地人民法院进行诉讼。

第七条 其他约定

本协议的附录部分为协议不可分割的组成部分，包括但不限于甲方健康状况声明、服务记录等。对本协议的任何修改、补充，均应以书面形式确认。

本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，自签署之日起生效。

甲方（签字）：____________________

乙方（签字）：____________________

日期：____年__月__日