甲方（老人）：_________________________
身份证号码：_________________________
住址：______________________________

乙方（扶养服务提供者）：_____________________
法人代表：____________________________
联系方式：___________________________

鉴于：

1. 甲方为年满65岁的高龄独居老人，身体状况需定期关怀与照料。
2. 乙方是一家专业提供老年人遗赠扶养服务的机构，具备相关资质与服务能力。
3. 双方本着互信互利的原则，就甲方的遗赠扶养服务达成一致，特签订本协议。

第一条 目的
本协议旨在明确甲方与乙方在高龄独居老人遗赠扶养服务中的权利、义务及违约责任，以确保双方的合法权益。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权要求乙方提供符合标准的遗赠扶养服务。
1.2 甲方应如实提供个人及家庭的基本情况，包括健康状况、经济条件及需求等。
1.3 甲方应按协议约定向乙方支付服务费用。
1.4 甲方应主动配合乙方的服务工作，提供必要的支持与配合。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权收取甲方约定的服务费用。
2.2 乙方应按照协议约定的服务内容和要求，提供规范的遗赠扶养服务。
2.3 乙方应保障甲方的隐私权，未经甲方同意不得泄露其个人信息。
2.4 乙方应定期向甲方及其家属汇报服务情况，确保沟通畅通。

第三条 服务内容
1. 乙方为甲方提供的遗赠扶养服务内容包括但不限于：
1.1 生活照料：如饮食安排、日常起居照料。
1.2 医疗服务：协助甲方定期就医、运动及康复指导。
1.3 心理关怀：定期探访，提供心理支持，组织文娱活动。
1.4 紧急救助：如遇紧急情况，乙方需立即采取措施并联系甲方家属。

第四条 服务费用
1. 服务费用为人民币________元（大写：________________）。
2. 甲方应于每月的______号前将服务费用支付给乙方指定账户。
3. 若甲方逾期支付服务费用，则需按日支付逾期费用，逾期费用为每天应支付金额的______%。

第五条 合同期限
1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期为______年。
2. 合同期满后，如需继续合作，双方应提前______个月协商续约事宜。

第六条 违约责任
1. 若甲方未按合同约定支付服务费用，乙方有权暂时中止服务，并要求甲方支付相应的违约金。
2. 若乙方未按协议约定提供服务，须向甲方支付相应的违约金。
3. 如双方因违约产生争议，应友好协商解决，若协商不成，可以向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第七条 合同变更与解除
1. 本协议如需变更，须经双方书面同意。
2. 若甲方因身体健康等原因需终止合同，应提前______天书面通知乙方，乙方应返还未服务期间的费用。
3. 若乙方因特殊原因需解除合同，应提前______天书面通知甲方，甲方有权要求乙方返还相关费用。

第八条 保密条款
1. 双方须对在本协议履行过程中获得的对方商业秘密和个人隐私负有保密责任。
2. 未经对方同意，任何一方不得向第三方披露对方的隐私及其他商业秘密。

第九条 适用法律
本协议的签署和履行应适用中华人民共和国的法律法规。

第十条 附则
1. 本协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，由双方友好协商解决。

甲方（签字）：__________________
日期：______年______月______日

乙方（签字）：__________________
日期：______年______月______日