甲方（老年人）：____________________
身份证号：___________________
住所地：____________________

乙方（居家养老服务提供者）：____________________
法人代表：___________________
地址：____________________

鉴于甲方因年事已高，身体状况逐渐衰退，需要居家养老服务；同时，甲方愿意将其部分遗产作为对乙方提供养老服务的回报。为明确双方权利义务，保护合法利益，特订立本协议。

第一条 协议目的
本协议旨在建立甲方与乙方之间的居家养老服务关系，同时明确甲方对乙方的遗赠承诺，以保障甲方在服务期间的生活质量。

第二条 甲方的权利与义务
1. 甲方有权要求乙方向其提供符合约定标准的居家养老服务，包括但不限于日常陪护、饮食保障、医疗协助等。
2. 甲方应向乙方提供必要的信息及协助，以便乙方能够有效提供相关服务。
3. 甲方应按约定的服务费用及时支付费用，以确保服务的持续性。
4. 甲方如果对服务质量或内容有异议，应及时与乙方沟通，并有权要求乙方进行必要的调整。

第三条 乙方的权利与义务
1. 乙方有责任根据协议约定，向甲方提供高质量的居家养老服务。
2. 乙方应确保服务人员的专业性和可靠性，定期对服务人员进行培训与考核。
3. 乙方有权根据合同约定收取甲方的服务费用，并不得无故停工或降低服务质量。
4. 乙方应妥善保管甲方的个人信息及隐私，不得向任何第三方泄露。

第四条 服务内容
1. 日常生活护理：包括协助甲方日常起居、清洁、饮食、外出陪伴等。
2. 健康管理：定期进行健康检查，提供用药指导，必要时协助甲方就医。
3. 心理支持：为甲方提供情感关怀，缓解孤独情绪。
4. 紧急救助：在甲方出现突发状况时，及时进行紧急处理并联系相关医疗机构。

第五条 遗赠条款
1. 甲方同意在本协议履行完毕后，将其位于_____________的房产（或其他指定遗产）作为遗赠，予乙方。
2. 甲方承诺如实告知乙方该遗产的法律状况，确保该遗产无任何抵押或债务纠纷。
3. 遗产的实际赠予时间为甲方去世后，依据相关法律程序办理。

第六条 费用及支付方式
1. 服务费用为每月________元，费用包括上述服务内容的全部费用。
2. 甲方应于每月的________日前将服务费用支付至乙方指定账户。
3. 逾期支付将导致服务中断，乙方有权追索因延迟支付所产生的利息。

第七条 违约责任
1. 若甲方未按照约定支付服务费用，需向乙方支付逾期支付金额的每日_________%作为违约金。
2. 若乙方未按协议要求提供服务，甲方有权要求乙方退还相应的服务费用，并可要求乙方支付相应的违约金。
3. 如因不可抗力或非乙方原因导致未能提供服务，乙方不承担违约责任。

第八条 合同的生效与解除
1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期至甲方去世或者双方另有约定的解除协议签署之日。
2. 任一方如需提前解除本协议，应提前________天书面通知对方。
3. 因非违约原因解除本协议时，双方应友好协商解决相关事宜。

第九条 适用法律及争议解决
1. 本协议的订立、执行及解释均适用中华人民共和国法律。
2. 双方因本协议引起的争议，应首先通过协商解决；如协商不成，任何一方可以向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第十条 其他约定
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力。
2. 未尽事宜由双方另行协商补充，以书面形式确定，作为本协议的附件。

甲方（签字）：________________ 日期：__________
乙方（签字）：________________ 日期：__________