视双方的诚意与信任，为了确保城市老人的晚年生活得到充分保障，特定立本协议。协议双方如下：

甲方（老人）：______________
身份证号码：____________________
住所：____________________________

乙方（照料服务机构/个人）：____________
执业证号码：____________________
住所：____________________________

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间关于老人遗赠及持续照料的权利与义务，确保甲方在乙方的照料下享有安全、舒适、尊严的生活，并保障甲方遗赠给乙方的财产得到合理管理与使用。

第二条 双方的权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
a. 甲方有权要求乙方提供符合协议要求的照料服务，包括但不限于日常生活照料、健康监护及心理疏导等。
b. 甲方有权随时对乙方的照料服务进行评估，对服务质量有异议时，可以要求乙方改进。
c. 甲方需向乙方提供真实、准确的身体健康及生活需求等信息，并支付协议约定的各项费用。
d. 甲方承诺在临终前依法签署遗赠协议，将其合法财产（包括但不限于房产、存款等）遗赠给乙方。

2. 乙方的权利与义务：
a. 乙方应根据协议约定，向甲方提供全面、细致的照料服务，确保甲方的生活、饮食、健康等需求得到满足。
b. 乙方有权根据协议约定收取甲方的照料服务费用，并对甲方遗赠的财产进行合理管理与使用。
c. 乙方须对甲方的私人信息及财产信息进行严格保密，不得泄露给第三方。
d. 乙方有义务定期向甲方汇报照料情况，并在甲方需求时提供必要的健康咨询和心理支持。

第三条 合同条款
1. 服务内容：
a. 提供生活起居照料，包括饮食、洗漱、穿衣、如厕等。
b. 提供医疗照护及健康管理，包括定期体检、疾病监测等。
c. 定期组织文娱活动，丰富甲方的精神文化生活。
d. 提供必要的心理咨询服务，帮助甲方应对情感和心理问题。

2. 服务费用：
a. 甲方同意支付乙方每月____元的服务费用，服务费用应在每月第一个工作日支付。
b. 若因乙方的服务质量问题导致甲方损失，乙方应根据损失情况承担相应的赔偿责任。

3. 财产遗赠：
a. 甲方自愿将下列财产遗赠给乙方：
- 房产：____________________
- 银行存款：________________
- 其他财产：________________
b. 甲方应在协议签署后___天内办理遗赠公证事宜，确保证书在法律上有效，并将相关文件交给乙方。

4. 变更与解除：
a. 协议双方可协商一致对本协议进行变更或解除，变更或解除应采取书面形式。
b. 若甲方因身体状况变化需更换照料服务或解除协议，需提前____天通知乙方。

第四条 违约责任
1. 因甲方未按协议约定支付服务费用，乙方有权要求甲方支付逾期费用，逾期费用为每日整体费用的____%。
2. 因乙方未能提供合格的照料服务，造成甲方人身或财产损失的，乙方应承担责任，赔偿甲方损失。
3. 若一方违约导致协议无法继续履行，违约方应赔偿守约方因此产生的直接损失。

第五条 合同生效的条件
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议在甲方办理完遗赠公证并提供相关证明材料后方可生效。
3. 若甲方未完成遗赠公证手续，本协议的部分条款可能不具备法律效力，但双方对照料服务条款仍应履行。

第六条 争议解决
如在本协议履行过程中发生纠纷，双方应友好协商解决；若协商不成，任一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第七条 其他事项
1. 本协议正本一式两份，甲方、乙方各执一份，具有同等法律效力。
2. 未尽事宜，双方可通过补充协议的方式进行明确。补充协议与本协议具有同等法律效力。

本协议由甲方与乙方共同签署，签字即表示确认以上所有条款同意遵守。

甲方（签字）：__________
日期：____年__月__日

乙方（签字）：__________
日期：____年__月__日